患者の具合に応じて公立病院と民間病院が病院機能に応じて役割分担するといった病院間連携を実現した「松本モデル」。それを支えた日本病院会会長で長野県松本市にある相澤病院の最高経営責任者・相澤孝夫氏。コロナ禍では長野県3市5村の地域にある病院が連携・役割分担し、地域の医療を守った。この成功例を全国に広めていきたいと語る相澤氏。病院の役割分担をどのように図るのか。そのためにはどんな意識改革が必要なのか。その処方箋を示す。
日本病院会会長（相澤病院最高経営責任者）相澤孝夫「危機時には司令塔をつくり、情報を共有することが大事」
事実を示すデータが重要
─ コロナ禍では医療機関の連携が求められるようになりました。相澤さんが最高経営責任者を務める相澤病院がある長野県松本市では「松本モデル」という行政と病院などの連携が注目されましたね。どのように取り組んだのですか。
相澤 私のスタンスは起こっている事実を示すデータをきちんと集め、そのデータを分析することによって論理的に皆さんが納得できるものを作っていかなければならないというものになります。これは地道な活動ですが、それは欠かせないと思っています。本気で行動してもらうためには、心にストンと染みこむ納得感がなければ難しいと思っているからです。
自由や民主主義には規律や責任が伴います。しかし、今の日本の医療界では、そういったものがどこかに置き忘れてしまっているように感じられるのです。コロナ禍を通じて、ある一定の規律を守りながら、自分たちの地域を自分たちでどう守っていくのかという議論を平時から行っていなければなりません。
─ では、公立病院と民間病院が連携した松本モデルの骨子はどんなものになりますか。
相澤 松本モデルは松本、塩尻、安曇野市など3市5村にまたがる「松本医療圏」と呼ばれる二次医療圏をカバーする形となっています。この医療圏の人口は約43万人です。この中には感染症指定医療機関である松本市立病院を中心に、国立や公立、日赤、民間が運営する二次救急医療を担う病院が計8病院あります。
コロナ禍ではコロナ患者の受け入れは症状や各病院の設備などに応じて分担しました。信州大学附属病院は重症患者さんを、相澤病院は重症患者さんと中等症患者さんのほか、透析患者さんを担当しました。また、松本市立病院が主に中等症や疑似症患者さんを診ました。
病院の役割分担の1つの考え方としては、まずは医療圏という地域の区切り方を見直す必要があります。これは昭和60年につくられたもので、今とは交通事情などが全く違います。
役割を分担した病院の分類
─ 高速道路が造られたりしているわけですからね。
相澤 ええ。ですから、もう少し広域で仕切り直す必要があると思うのです。例えば、それほど日常ありふれた疾患ではないけれども、かなりの医療資源を投入しないと治療できない患者さんを診療する場合には広範囲から患者さんに来ていただかないといけません。そういう患者さんを各地域でバラバラに診ていたら、ムダとムラが起こるからです。
このように、もう少し広い範囲で区切って治療できる病院を「広域型病院」と言っています。そのように見ていくと、やはり人口100万人単位が1つの目安になるのではないかと。100万人単位の地域の中で、広域型病院が2～3つあるといったイメージですね。それらがお互いに役割分担をするわけです。
一方で、広域型病院に行くほどではないけれども、発症頻度が高く、しかも入院して治療しなければならない患者さんを診ていく病院も必要です。そういった病院を「地域型病院」と呼んでいます。広域と反対の概念として地域という言葉を付けています。これらの病院の組み合わせで地域を守っていくと。
─ となると、地域によっては再編にもつながります。
相澤 はい。地域によっては、病院を集約化、集中化する必要があるでしょうね。当然、人口が多くなれば病院の規模も大きくしなければいけないのですが、規模が大きくなったからといって、地域型病院の機能を変えることは絶対にしてはいけません。地域型病院の規模を大きくしたからといって、広域型病院と同じことをやろうとすると、そこにムダとムラが出てきます。
その地域で人口が多かったら、その地域にある病院は大きくしなければなりません。逆に、人口の少ない地域をカバーするのであれば、病院の規模も小さくすればいいわけです。地域ごとに、よくある疾病をしっかり診ながら地域の人々の安心を守るようにすることが大切です。
─ あくまでの地域の実情に病院を合わせていくと。
相澤 そうですね。ですから、もっと地域に根差している地域型の病院もあっていいわけです。私はそれを「地域密着型病院」と呼んでいるのですが、往診や在宅の患者さんに対する訪問診療、あるいは介護も手掛けるような地域に密着している病院です。患者さんの日常生活の場にまで入り込んでいる病院です。
そして、地域密着型病院では対応できないような患者さんは広域型病院などにお願いして診てもらい、治療が終われば、また地域密着型病院で診るようにすると。ですから、地域密着型病院は「かかりつけ医」の機能も持つということになります。
地域の住民の具合が悪くなれば地域密着型病院の医師が必ず医学的な判断をし、その患者さんにとって適切な医療を行えるようにするわけです。自分の病院で処置できるのであればそれでいいですし、地域型病院に行った方が良ければそちらにお願いする。地域型病院でも難しいようであれば、広域型病院に行っていただければ良いわけです。
地域に暮らす患者が安心できる
─ 患者の病状ごとに診療する病院を変えていくのですね。
相澤 ええ。そうしないとムダとムラが必ず地域で発生してしまいます。当然、このような体制を構築すれば、病院ごとに外来機能も違ってきますし、入院する患者さんの層も違ってきます。入院費用も差がついてくるでしょう。外来も機能によって点数の差が出てきます。それは当然といえば当然です。
したがって、そういう病院ごとに持っている機能を発揮したのであれば、そこにお金を診療報酬という形で差し上げることが大事になってきます。病院が自らの機能をしっかりと守っていく。今後も自分の病院の機能を発揮していく。それは広域型病院も地域型病院も地域密着型病院も同様です。ですから、そういった形を守ってもらうために、診療報酬で国が保証していかなければなりません。
─ 根本から医療体制のカタチを作り直していかなければならないときと言えますね。
相澤 その通りです。今の医療計画（医療圏の設定や病床数、病院や救急体制の整備について策定する計画）は都道府県が策定することになっています。私は都道府県に対し、各病院が「私たちの病院はこういう機能を持って、この地域を守っていきます」と約束をすることだと思っているのです。したがって、各病院は自らの機能を絶対に果たしていかなければなりません。
ただ、その機能を果たしていく過程で、例えば老朽化に伴う病院の建て替えをしなければいけないといった事態が起こったときには都道府県に工面していただくと。建て替えになると、相当な資金がかかってしまいますからね。しかし、その病院が自らの機能を果たし、地域の医療を守っていくためには必要なことですから、そこは都道府県にお願いさせていただくと。
私はこのようにすれば地域の医療を守ることができ、その地域に暮らしている人も安心して住むことができると思うのです。どんな病気になったとしても大丈夫だと思って暮らせますからね。少なくとも医療に関しては、安心して暮らせる地域をつくるというのが私の夢なのです。
─ そういった新たなモデルを提言するためには強力なリーダーシップが求められます。
相澤 そうですね。ただ、それだけでは足りません。冒頭で申し上げたように、その提言を裏付けるきちんとしたデータが必要です。誰もが見ても「その通りですね」と納得していただけないと話は進みません。そして、病院はもちろん、地域全体に「チーム医療」という考え方が共有されていなければなりません。自分たちだけの範囲の中だけの発想ではできないのです。
その点、相澤病院は恵まれています。年々、医師の数も増えており、今では160人を超えました。看護師も500人を超えました。しかし、病院の経営は赤字です。病院が医師を集めれば、その分、他の病院を支援しなければならないからです。それだけコストはかかります。
─ 救急医療はまさにその典型例と言えますね。
相澤 そうです。ただ、こういったことは全国でもできると思うのです。我々のような医師や看護師を集められる病院は必ずあると思うのです。そういう病院が「地域」という概念を持って、その地域内にある複数の病院と一緒になって地域医療をどうしていくかを考える。
その中で、これまで通りの医療提供態勢ではダメだとの考えが共有され、目指す概念がしっかりとあれば、必ずうまくいくと思います。ただその場合に、突然そういったことを言い出しても、なかなか行動できません。データを示しても、なかなか前には進まないのです。
そうであるならば、どこかが成功事例を示し、「こうやればうまくいくのだな」と分かるようにすると。そういった小さな成功を少しずつ作っていけば、それはいつしか大きな成果になっていくのではないか。それが私の発想です。それは歴史が証明しています。明治維新のときがまさにそれで、各地で火の手が上がって一気に全国各地が変わっていきましたからね。
製薬にまつわる国家戦略を
─ 松本モデルがその起点になることが期待されます。最後に医薬品についてです。コロナ禍の感染拡大期、日本は1つのワクチンも作れませんでした。この課題に対しての方策とは。
相澤 この国が薬を作るということに対して、国家戦略をしっかりと持っているかどうかだと思います。今のところその国家戦略がありません。各製薬会社に任せてしまっているのです。自由主義で「どうぞ自由にやってください」といった具合です。
しかし、そのままにしておくと、先ほどの医療提供体制と同様のことが起こってしまいます。つまり、各病院が自由勝手に自分のやりたいことをやり始めれば収拾がつかず、ムダとムラがたくさん出てきてしまうわけです。これが製薬の世界でも起こってしまうということです。
そうではなく、国家戦略として、日本の製薬をどうしていくのか。それを決めなければなりません。これも決して一筋縄ではいきません。ですから、これもできるところからしっかりやって成果を示し、その小さな成果の積み重ねが大きな成果を生んでいくというサイクルをつくっていくしかないと思います。
日本病院会でもこういったことに取り組んでいきますが、やはり実行しなければ何の意味もありません。しかし、大変な労力と時間がかかることは事実です。これまで当たり前だと思ってきたやり方や仕組みを変えていかなければならないわけですからね。それでも誰かがやらなければならないのです。
日本病院会会長（相澤病院最高経営責任者）相澤孝夫「危機時には司令塔をつくり、情報を共有することが大事」
事実を示すデータが重要
─ コロナ禍では医療機関の連携が求められるようになりました。相澤さんが最高経営責任者を務める相澤病院がある長野県松本市では「松本モデル」という行政と病院などの連携が注目されましたね。どのように取り組んだのですか。
相澤 私のスタンスは起こっている事実を示すデータをきちんと集め、そのデータを分析することによって論理的に皆さんが納得できるものを作っていかなければならないというものになります。これは地道な活動ですが、それは欠かせないと思っています。本気で行動してもらうためには、心にストンと染みこむ納得感がなければ難しいと思っているからです。
自由や民主主義には規律や責任が伴います。しかし、今の日本の医療界では、そういったものがどこかに置き忘れてしまっているように感じられるのです。コロナ禍を通じて、ある一定の規律を守りながら、自分たちの地域を自分たちでどう守っていくのかという議論を平時から行っていなければなりません。
─ では、公立病院と民間病院が連携した松本モデルの骨子はどんなものになりますか。
相澤 松本モデルは松本、塩尻、安曇野市など3市5村にまたがる「松本医療圏」と呼ばれる二次医療圏をカバーする形となっています。この医療圏の人口は約43万人です。この中には感染症指定医療機関である松本市立病院を中心に、国立や公立、日赤、民間が運営する二次救急医療を担う病院が計8病院あります。
コロナ禍ではコロナ患者の受け入れは症状や各病院の設備などに応じて分担しました。信州大学附属病院は重症患者さんを、相澤病院は重症患者さんと中等症患者さんのほか、透析患者さんを担当しました。また、松本市立病院が主に中等症や疑似症患者さんを診ました。
病院の役割分担の1つの考え方としては、まずは医療圏という地域の区切り方を見直す必要があります。これは昭和60年につくられたもので、今とは交通事情などが全く違います。
役割を分担した病院の分類
─ 高速道路が造られたりしているわけですからね。
相澤 ええ。ですから、もう少し広域で仕切り直す必要があると思うのです。例えば、それほど日常ありふれた疾患ではないけれども、かなりの医療資源を投入しないと治療できない患者さんを診療する場合には広範囲から患者さんに来ていただかないといけません。そういう患者さんを各地域でバラバラに診ていたら、ムダとムラが起こるからです。
このように、もう少し広い範囲で区切って治療できる病院を「広域型病院」と言っています。そのように見ていくと、やはり人口100万人単位が1つの目安になるのではないかと。100万人単位の地域の中で、広域型病院が2～3つあるといったイメージですね。それらがお互いに役割分担をするわけです。
一方で、広域型病院に行くほどではないけれども、発症頻度が高く、しかも入院して治療しなければならない患者さんを診ていく病院も必要です。そういった病院を「地域型病院」と呼んでいます。広域と反対の概念として地域という言葉を付けています。これらの病院の組み合わせで地域を守っていくと。
─ となると、地域によっては再編にもつながります。
相澤 はい。地域によっては、病院を集約化、集中化する必要があるでしょうね。当然、人口が多くなれば病院の規模も大きくしなければいけないのですが、規模が大きくなったからといって、地域型病院の機能を変えることは絶対にしてはいけません。地域型病院の規模を大きくしたからといって、広域型病院と同じことをやろうとすると、そこにムダとムラが出てきます。
その地域で人口が多かったら、その地域にある病院は大きくしなければなりません。逆に、人口の少ない地域をカバーするのであれば、病院の規模も小さくすればいいわけです。地域ごとに、よくある疾病をしっかり診ながら地域の人々の安心を守るようにすることが大切です。
─ あくまでの地域の実情に病院を合わせていくと。
相澤 そうですね。ですから、もっと地域に根差している地域型の病院もあっていいわけです。私はそれを「地域密着型病院」と呼んでいるのですが、往診や在宅の患者さんに対する訪問診療、あるいは介護も手掛けるような地域に密着している病院です。患者さんの日常生活の場にまで入り込んでいる病院です。
そして、地域密着型病院では対応できないような患者さんは広域型病院などにお願いして診てもらい、治療が終われば、また地域密着型病院で診るようにすると。ですから、地域密着型病院は「かかりつけ医」の機能も持つということになります。
地域の住民の具合が悪くなれば地域密着型病院の医師が必ず医学的な判断をし、その患者さんにとって適切な医療を行えるようにするわけです。自分の病院で処置できるのであればそれでいいですし、地域型病院に行った方が良ければそちらにお願いする。地域型病院でも難しいようであれば、広域型病院に行っていただければ良いわけです。
地域に暮らす患者が安心できる
─ 患者の病状ごとに診療する病院を変えていくのですね。
相澤 ええ。そうしないとムダとムラが必ず地域で発生してしまいます。当然、このような体制を構築すれば、病院ごとに外来機能も違ってきますし、入院する患者さんの層も違ってきます。入院費用も差がついてくるでしょう。外来も機能によって点数の差が出てきます。それは当然といえば当然です。
したがって、そういう病院ごとに持っている機能を発揮したのであれば、そこにお金を診療報酬という形で差し上げることが大事になってきます。病院が自らの機能をしっかりと守っていく。今後も自分の病院の機能を発揮していく。それは広域型病院も地域型病院も地域密着型病院も同様です。ですから、そういった形を守ってもらうために、診療報酬で国が保証していかなければなりません。
─ 根本から医療体制のカタチを作り直していかなければならないときと言えますね。
相澤 その通りです。今の医療計画（医療圏の設定や病床数、病院や救急体制の整備について策定する計画）は都道府県が策定することになっています。私は都道府県に対し、各病院が「私たちの病院はこういう機能を持って、この地域を守っていきます」と約束をすることだと思っているのです。したがって、各病院は自らの機能を絶対に果たしていかなければなりません。
ただ、その機能を果たしていく過程で、例えば老朽化に伴う病院の建て替えをしなければいけないといった事態が起こったときには都道府県に工面していただくと。建て替えになると、相当な資金がかかってしまいますからね。しかし、その病院が自らの機能を果たし、地域の医療を守っていくためには必要なことですから、そこは都道府県にお願いさせていただくと。
私はこのようにすれば地域の医療を守ることができ、その地域に暮らしている人も安心して住むことができると思うのです。どんな病気になったとしても大丈夫だと思って暮らせますからね。少なくとも医療に関しては、安心して暮らせる地域をつくるというのが私の夢なのです。
─ そういった新たなモデルを提言するためには強力なリーダーシップが求められます。
相澤 そうですね。ただ、それだけでは足りません。冒頭で申し上げたように、その提言を裏付けるきちんとしたデータが必要です。誰もが見ても「その通りですね」と納得していただけないと話は進みません。そして、病院はもちろん、地域全体に「チーム医療」という考え方が共有されていなければなりません。自分たちだけの範囲の中だけの発想ではできないのです。
その点、相澤病院は恵まれています。年々、医師の数も増えており、今では160人を超えました。看護師も500人を超えました。しかし、病院の経営は赤字です。病院が医師を集めれば、その分、他の病院を支援しなければならないからです。それだけコストはかかります。
─ 救急医療はまさにその典型例と言えますね。
相澤 そうです。ただ、こういったことは全国でもできると思うのです。我々のような医師や看護師を集められる病院は必ずあると思うのです。そういう病院が「地域」という概念を持って、その地域内にある複数の病院と一緒になって地域医療をどうしていくかを考える。
その中で、これまで通りの医療提供態勢ではダメだとの考えが共有され、目指す概念がしっかりとあれば、必ずうまくいくと思います。ただその場合に、突然そういったことを言い出しても、なかなか行動できません。データを示しても、なかなか前には進まないのです。
そうであるならば、どこかが成功事例を示し、「こうやればうまくいくのだな」と分かるようにすると。そういった小さな成功を少しずつ作っていけば、それはいつしか大きな成果になっていくのではないか。それが私の発想です。それは歴史が証明しています。明治維新のときがまさにそれで、各地で火の手が上がって一気に全国各地が変わっていきましたからね。
製薬にまつわる国家戦略を
─ 松本モデルがその起点になることが期待されます。最後に医薬品についてです。コロナ禍の感染拡大期、日本は1つのワクチンも作れませんでした。この課題に対しての方策とは。
相澤 この国が薬を作るということに対して、国家戦略をしっかりと持っているかどうかだと思います。今のところその国家戦略がありません。各製薬会社に任せてしまっているのです。自由主義で「どうぞ自由にやってください」といった具合です。
しかし、そのままにしておくと、先ほどの医療提供体制と同様のことが起こってしまいます。つまり、各病院が自由勝手に自分のやりたいことをやり始めれば収拾がつかず、ムダとムラがたくさん出てきてしまうわけです。これが製薬の世界でも起こってしまうということです。
そうではなく、国家戦略として、日本の製薬をどうしていくのか。それを決めなければなりません。これも決して一筋縄ではいきません。ですから、これもできるところからしっかりやって成果を示し、その小さな成果の積み重ねが大きな成果を生んでいくというサイクルをつくっていくしかないと思います。
日本病院会でもこういったことに取り組んでいきますが、やはり実行しなければ何の意味もありません。しかし、大変な労力と時間がかかることは事実です。これまで当たり前だと思ってきたやり方や仕組みを変えていかなければならないわけですからね。それでも誰かがやらなければならないのです。