声を残す選択をどう考えるか――頭頚部がんの名医 藤井隆医師

文春オンライン / 2018年5月17日 7時0分

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 喉頭がんや下咽頭がんの治療で問題となるのが、「声を残せるかどうか」だろう。近年では化学放射線療法(ケモラジ=ケモセラピーとラジオセラピーの通称)も進歩し、声を残すチャンスが広がった。だが一方で、様々なリスクもあるという。適切な選択をするにはどう考えるべきか。数多くの患者を診てきた藤井隆医師に聞いた。 

藤井 隆(大阪国際がんセンター 頭頸部外科主任部長)
1986年に大阪大学医学部卒業後、大阪府立成人病センター(現・大阪国際がんセンター)に勤務。日本頭頸部外科学会認定頭頸部がん専門医。

――歌手のつんく♂さんが声を失ったことに、多くの人が驚きました。そうなる可能性があるのは、どんながんのときでしょう。

 喉頭摘出の可能性があるのは、主に喉頭がんと下咽頭がんです。

 喉頭がんは息の通り道にできるがんです。喉頭には声帯があるので、これを摘出すると声が出なくなります。もう一つの下咽頭は食べ物の通り道で、壁一つを隔てて喉頭と隣接しています。ですから下咽頭にがんができて広がると、喉頭も切除せざるを得ないのです。

――喉頭がんや下咽頭がんの場合、どれぐらいの割合で残せますか。

 それは進行度によって違います。技術が進歩したおかげで、超早期の上皮内がんなら、口から入れる内視鏡の治療で切除できるようになりました。ですから、ほぼ100%声を残すことができます。

 また1期という早期の喉頭がんは、外来通院で行える放射線治療だけで、100人中約90人は声を残して治せます。残念ながら再発して治らなかった残り10人は手術が必要となりますが、再発を早く見つけることで、そのうち約8人には部分切除術が可能となり、喉頭は取らずにすみます。残る2人ぐらいは喉頭全摘が必要になる可能性があるので、最終的には100人中98人が声を残せると思います。

 がんが少し進んで声帯の上下に広がった2期も、放射線で治療できます。100人のうち約80人は放射線治療あるいは抗がん剤を併用する化学放射線療法(ケモラジ)で根治が期待できます。治らなかった残り20人のうち10人弱の方にも、喉頭部分切除ができる可能性はあるので、最終的に90人弱の方は声を残せると思います。

 喉頭内にがんの根が広がった3期になると、ケモラジで根治が期待できるのは約半数となります。手術でも声を残せる人はかなり限られます。

 なお、下咽頭がんに多いリンパ節転移をともなう進行がんでも、状況によっては、ケモラジで根治が期待できる可能性はあります。

――3期以上の進行がんだと、声を残すかどうかの選択を迫られることになるわけですね。

 そうです。命を助けて声も残せるのがベストですが、声にこだわり過ぎると命を失うことになりかねません。喉頭がんでは、喉頭を枠組みごと摘出すればほとんど再発しません。しかしケモラジ後では、再発を早く見つけることが容易ではなく、手遅れになれば命が助からないリスクもあるのです。

 ケモラジで根治が期待できる可能性の低い患者さんに、ケモラジのデメリットや喉頭全摘出後の代用音声のお話をすると、多くの患者さんが、「喉頭はあきらめて、また新しい声でがんばります」と言われます。ケモラジが難しいようなご高齢の方だけでなく、お子さんが成人されていない若い患者さんなどでも、「まだ死ぬわけにはいかない」と喉頭全摘を決断される方が少なくありません。

ケモラジのデメリット

――それでも声を残したいからと、ケモラジを受けられる方もおられますよね。

 はい。ただしケモラジを受ける場合には、そのデメリットについても、よくご理解いただく必要があると思います。まず、ケモラジには、がんとの相性があります。3期以上の進行がんでは、期待した効果が得られるのは半数以下で、救済手術が必要となります。どちらになるのか、今のところ事前に予測することができません。

 また、放射線治療の初めの時期は痛くも痒くもなく、手術に比べると楽に感じるかもしれませんが、回数が重なると喉が焼けて痛くなり、痰がうまく出せずに肺炎になる人もいます。ケモラジの場合には抗がん剤の副作用もあるので、かなり体に負担がかかります。高齢者では最後までやり遂げられない可能性もあり、そうなると期待した効果が得られません。

 それに、最後までケモラジを完遂できたとしても、再発することがあります。ですから、その場合の救済手術のことも考えておかねばなりません。再発がんが背骨や頸動脈にくっつくと手術できないので、再発したとしても取れそうな場所にあるかどうかを事前にチェックしておく必要があります。

 最後に、後遺症も覚悟しておかなければなりません。放射線を頸にかけると、いったん焼けた脂肪が冷えて固まったような状態になるため、コルセットを頸に巻いた感じになるのです。頸が回りにくくなるだけでなく、肩こりが続く状態になる人もいます。そのうえに救済手術をすると傷が癒着して、さらに頸が回りにくくなります。手術だけなら徐々に回復しますが、放射線をかけた頸は、固くなったまま中々緩みません。

――それだけに、ケモラジを受けるなら、放射線治療科だけでなく、バックアップ体制も要りますね。

 その通りです。抗がん剤の専門家である腫瘍内科医がいたほうがいいですし、救済手術は通常より難しいので、経験豊富な頭頸部外科医がいないと困難です。

 また、喉頭がんや下咽頭がんに限らず、頭頸部がんは放射線をかけることが多いのですが、副作用で唾液腺が障害を受ける場合があります。実はこれが患者さんに大きな影響を与えます。唾液がないとひどい虫歯になりやすく、重症の場合は顎の骨まで蝕まれて、骨髄炎になることもあるのです。

 ですから、放射線をかける前に虫歯を治療し、治療後も口腔ケアを指導するのに、口腔外科医(歯科医)や歯科衛生士の協力が欠かせません。さらには、飲み込みのリハビリなども必要ですから、こうした専門職のスタッフが連携して治療にあたる医療機関にご相談することをおすすめします。

――ケモラジも厳しいですが、手術で声を失うのもつらいですよね。

 声が出せなくなるだけでなく、匂いを感じたり、麺をすすることも難しくなります。また気管孔(空気を取入れるため頸に開けた穴)に水が入ると咳き込んだり、窒息したりするため、首までお風呂に入ることができません。

喉頭摘出のメリットとは

 ただ、デメリットばかりではありません。放射線をかけていない人には、先に述べたような後遺症は起きません。それに食べ物の通り道と空気の通り道が分かれるので、高齢者では誤嚥性肺炎のリスクがなくなります。進行した喉頭がんの患者さんで、喉頭摘出をした人と、ケモラジで温存した人たちの亡くなった年齢を比べると、前者のほうが4歳も長生きされていたことが最近わかりました。

 高齢者では、奥さんがよくしゃべって、ご主人は寡黙でうんうんと聞いているだけ、といった感じのご夫婦もおられますよね。そのせいか、喉頭摘出にあまり抵抗感を示されない高齢者もおられます。

 それに電気式人工喉頭や食道発声法、気管食道シャント術など、言葉を出せる方法もいろいろあります。同じ病気で喉頭摘出した方がボランティアで教えてくださるので、心の支えにもなるでしょう。

――喉頭を摘出するかどうかは大きな決断です。適切な選択をするには、どうすればいいでしょう。

 何を一番重視して、どこまでは譲歩できるのか、治療後はどんな生活をしていきたいのか、こういう点をはっきり医師に伝えることが最も大切です。「命より声が大切だ」という人もあれば、「いま死ぬわけにはいかない」という人もいます。また「ご飯がおいしく食べられたら、それでいい」という人もいます。私たち頭頸部がん専門医は、患者さんの思いをできるだけ実現するように考え、最大限の努力をしています。

 病院を選ぶときも、患者さんの話をしっかり聞いてくれる医師のいるところを選ぶべきだと思います。ご自身が考えていることを遠慮なくどんどん言ってください。それが後悔の少ない、未来志向の治療につながるはずです。

(鳥集 徹)

文春オンライン

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