健康保険の負担の仕組みってどうなっているの？

新型コロナウイルスの蔓延によって、さまざまなイベントが中止になったり不要不急な外出は控える事態になったりするなど、さまざまな影響が発生していますね。早く終息に向かうことを祈るばかりです。   この新型コロナウイルスのPCR検査が「健康保険」の適用になるというニュースを頻繁に耳にされたかと思います。ですので、この機会に「健康保険」とは何か？ という基本をおさらいしてみましょう。  

国民皆保険制度とは？

まず、非常に大まかに申しますと日本国内に居住している人はいずれかの健康保険に強制加入するという原則になっています。
 
大きく分けると4＋1という区分けになります。
 
1　国民健康保険：自営業者やフリーランス、無職の人などが加入する市町村が主体となるもの。
2　全国健康保険協会（協会けんぽ）：主に中小企業の勤労者およびその被扶養者が加入するもの。
3　組合管掌健康保険：主に大企業が健康保険組合を設立し、その企業の勤労者および被扶養者が加入するもの。
4　共済組合：国家公務員、地方公務員などおよびその被扶養者が加入する者。
 
そして＋1の部分が後期高齢者医療制度：75歳以上の方は上記4つでなく、こちらの健康保険制度に加入となります。
 
これらの健康保険があることで、原則的に3割負担で自身の選ぶ病院（保健医療機関）に自由にかかれるという仕組みです。

健康保険などの負担の仕組みは？

健康保険の負担の仕組みはどうなっているのでしょうか。健康保険は、大きく分けて保険料、公費、患者がそれぞれ負担することで賄われています。
 
保険料については、まず勤労者が加入する、協会けんぽ、組合管掌健保、共済組合については被保険者が負担する保険料（給与天引きがほとんど）＋事業者負担という会社負担する保険料があります（必ずしも50％ずつではなく、事業者負担が多い組合管掌健保もあります）。
 
また、保険料、国民健康保険および後期高齢者医療制度では被保険者が負担する保険料もあります。
 
次に公費負担部分として、国の予算からの負担部分と、地方自治体（都道府県、市町村）予算からの負担部分、最後に病院に係るときの患者負担部分があります。
 
これらの合計が健康保険全体で見ると収入となっています。その集まったお金から、「診療報酬」という患者に対して実施した治療などに対応する費用が、医療機関に払われるという仕組みです。参考までに、平成29年度の国民医療費の財源構成は【図1】の通りになっています。
 
【図1】

※その他には患者負担および原因者負担が含まれる。（※2より筆者が作成）

患者負担はどうなっているの？

患者負担分の割合については原則的に年齢に応じて分類されています。
 
【表1】

（※1より筆者が作成）
 
現在では【表1】のような負担割合になっています。また、子どもについては市町村ごとに独自に給付をしていることが多く、負担無しから数千円程度の負担に抑えられることが多いです。
 
さらに、負担割合が3割といっても、例えば、総医療費が200万円もかかってしまったというようなケースですと、家計へのダメージが大きいことから「高額療養費制度」というものが用意されています。
 
「高額療養費制度」を利用すると、所得の段階に応じた月当たりの自己負担上限額を超えた場合は、還付される、または事前に申請することで支払わなくてもよい仕組みになっています。

健康保険適用とは？

コロナウイルスの検査は、当初は健康保険適用ではないということでした。これはつまり「診療報酬点数表」に収録されていないということでした。
 
しかし、これに収録されることで健康保険適用となり、前記の負担割合で受診が可能になるというものなのです（実際、本検査に関しては全額公費負担とのことなので、若干扱いが違う部分があります）。
 
それ以外の治療などでも、この点数表にあるかないかで負担割合が全額自己負担になるのか一部負担になるのかという分かれ道となります。点数表に記載がない場合は、基本的に自由診療といって全額自己負担でかつ、費用についても医療機関が自由に定められるようになっています。

まとめ

いかがでしたでしょうか？ 非常に簡単ですが、健康保険制度の基本的な仕組みをおさらいしました。何となく病院にかかって、請求の通りお金を払っておしまいということが多いかもしれません。
 
ですが、給与明細の健康保険料や、病院の診療明細などを改めて確認して、日本の医療制度のすごさを改めて確認してみてはいかがでしょうか？
 
［出典］
※1　厚生労働省「国民皆保険制度の意義」
※2　厚生労働省「平成29年度 国民医療費の概況」
 
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部

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