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傷病手当金の支給要件が改定!変更ポイントをチェック

LIMO / 2022年1月19日 17時50分

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傷病手当金の支給要件が改定!変更ポイントをチェック

厚生労働省のホームページ「令和4年1月1日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます」によると、傷病手当金の支給期間が、支給開始日から「通算して1年6か月」になりました。

この「通算して1年6ヶ月」という言葉ですが、一見しただけでは意味が分かりづらいですよね。

そこで今回は、傷病手当金のしくみと改定ポイントについて解説します。

傷病手当金とは

病気やケガなど仕事以外の理由で働けなくなり、給料が支給されない時に受け取れるものが傷病手当金です。

全国健康保険協会のホームページ「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」では、以下の①〜④を全て満たした場合に支給を行うと明記しています。

【傷病手当金の支給要件】

1.業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。

2.仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

3.連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

【図表】傷病手当金・待機期間の考え方

【出典】全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」

4.休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

給与が支給されている場合は、原則として傷病手当金は支給されませんが、支給された給与が傷病手当金の金額よりも少ない場合はその差額が支給されます。

傷病手当金の金額は、以下の計算式で算出されます。

傷病手当金の計算式

【出典】全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」

傷病手当金が支給される前の健康保険加入期間が12ヶ月に満たない時は、次のいずれか低い金額が支給されます。

支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均

標準報酬月額の平均値30万円

(※):支給開始日が平成31年4月1日以降の方
   ※当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額

健康保険の被保険者期間が1年以上ある状態で傷病手当金を受け取っていれば、資格喪失後も傷病手当金を受け取れます。

傷病手当金の改定ポイント

傷病手当金の支給期間が、支給開始日から「通算して1年6か月」に変更されました。

これまでの制度では、「傷病手当金の支給開始後1年6ヵ月間」が限度でした。病気やケガが管理していなくても、期限が到来すると受給できなくなる仕組みです。

しかし改正後の制度では、「出勤した日を除き、同一の病気やケガで休んだ期間が1年6か月になるまで受給可能」となりました。

新制度の支給対象は、令和3年12月31日時点で支給開始日から起算して支給期間が1年6ヶ月を超えていない人です。2020年7月1日以前から傷病手当金を受け取っている人は、旧制度が適用されます。

支給調整される要件

全国健康保険協会ホームページの「傷病手当金」によると、以下の要件にあてはまる場合は傷病手当金の支給額は一部または全額が調整されます。

給与の支払いがあった場合

障害厚生年金または障害手当金を受けている場合

老齢退職年金を受けている場合

労災保険から休業補償給付を受けていた(受けている)場合

出産手当金を同時に受けられるとき

ただし例外もあるので、詳しくは全国健康保険協会ホームページをご覧下さい。

要件に該当したらすぐに手続きを

現在病気やケガで給与が受け取れない方にとって、今回の制度改定はとても有益です

ご自身が支給要件に該当する場合は、手続きの準備をしておきましょう。

参考資料

厚生労働省「令和4年1月1日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます」(https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_22308.html)

全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/)

全国健康保険協会「傷病手当金」(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31710/1950-271/)

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