大阪大病院で抗がん剤を患者2人に最大2倍投与、原因は計算プログラムの不具合
読売新聞 / 2024年8月21日 20時38分
大阪大病院(大阪府吹田市)などは21日、がんの入院患者2人に抗がん剤を過剰に投与していたと発表した。計算プログラムの不具合が原因で、医師が指示した量の約1・2~2倍を投与していた。うち1人は神経症状の副作用が出た後、がんの進行で亡くなったという。
阪大病院によると、2人はともに60歳代男性で、1~2月に抗がん剤治療を受けた。1人は血液がんで、治療後に歩行困難や視覚障害などの神経症状が表れ、その後、元のがんが進行して6月に亡くなった。病院側は「死亡は過剰投与とは無関係」と説明している。もう1人は消化器がんで、過剰投与による影響は見られなかったという。
抗がん剤は、点滴薬の場合、粉薬を生理食塩水などに溶かして投与する。調合する際に使うシステムを開発した湯山製作所(大阪府豊中市)によると、四捨五入などのプログラムの不具合で、投与量が過剰な値になっていた。
同社によると、同じシステムで同様の運用をしている医療機関は他に35か所あり、全てプログラムを修正した。阪大病院以外では、過剰投与の事例はなかったとしている。
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