主治医が薬の処方を忘れて入院の男性死亡…千葉県循環器病センター、遺族と和解成立し公表

千葉県庁

　千葉県は３０日、県循環器病センターで２０２２年２月、入院中の７０歳代男性に血栓予防の抗凝固薬を処方し忘れ、男性が死亡する医療事故があったと発表した。外部委員を含めた事故調査委員会の調査が終了し、遺族との和解が成立したため、詳細を公表した。

　同センターによると、男性は県内在住で、心不全や不整脈の持病があった。２２年２月、呼吸苦でセンターに救急搬送され、集中治療室に緊急入院した。その際、主治医は抗凝固薬「リクシアナ」の内服を中断し、注射用の抗凝固薬「ヘパリン」の点滴に切り替えた。

　治療で症状が改善し、男性は入院４日目に一般病棟に移った。この時にヘパリンの点滴は終了したが、主治医がリクシアナの再開を失念し、処方しなかった。

　男性は入院１１日目、血栓が脳血管に詰まる心原性脳 梗塞 （こうそく）を発症。大脳機能に障害が起きて死亡した。

　調査委は調査報告書で、「抗凝固薬の中断が脳梗塞の発症に影響した可能性がある」としている。主治医は、心臓に関係した症状のある患者を１０人以上担当し、多忙だった。看護師や薬剤師らが再開の手立てを講じることもできなかった。

　センターは再発防止のため、▽電子カルテに抗凝固薬の内服状況を入力するチェックリストを設け、看護師が情報を記入▽入院患者が病棟を移動する際、リストを移動先の看護師に引き継ぐ――といった運用を始めている。医師以外の医療従事者が内服状況を共有するためだ。