規定量５倍の抗菌薬投与、女児が１時間半後に死亡…医師「なぜ初歩的なこと間違ったかわからない」

医療ミスについて謝罪する兵庫県立こども病院の飯島一誠院長（１４日、神戸市中央区で）

　兵庫県立こども病院（神戸市中央区）は１４日、入院患者で生後６か月の女児に、規定の５倍の抗菌薬を投与する医療ミスがあったと発表した。女児は心拍数が低下し、約１時間半後に死亡した。同病院は今後、医療事故調査委員会を設置し、投与と死亡との因果関係などを調べる。

　発表によると、今年９月、先天性疾患で入院していた女児に肺炎の症状が出たため、医師が看護師に抗菌薬を点滴するよう指示した。その際、抗菌薬の溶解液１ミリ・リットルを希釈すべきところ、誤って５ミリ・リットルを希釈するよう伝え、看護師も規定の量と違うことに気づかないまま投与したという。

　さらに、医師は投与する時間についても本来、２時間のところ「１時間」と指示し、２倍の速度で投与していた。医師は「なぜ初歩的なことを間違ったのかわからない」と話しているという。

　女児の遺体を病理解剖したところ、新型コロナウイルス感染や敗血症などの疑いもみられたが、抗菌薬の副作用に多い不整脈などは確認されなかったという。