がん検診の「デメリット」ーー実はかなりの割合でがんが見逃されているという問題

文春オンライン / 2018年8月21日 7時0分

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 今年1月に東京都内の河北健診クリニックで杉並区の肺がん検診(胸部X線撮影)を受けた40代の女性が、異常を見逃されて6月に肺がんで死亡していたことが7月17日に明らかになりました。

3度「異常なし」と判断されていた

 この女性は、同じクリニックで2014年と15年にも検診を受けていました。すでに14年の検診で影が見つかっており、1次判定で内科医が「要精密検査」としていましたが、2次判定で放射線科医が「乳頭が映っている」と判断。専門性が高いという理由で2次判定の意見が優先されてしまったそうです。

 また、15年と今年1月にも同じ影が映っていましたが、「前年と変化がない」「影が薄くなっている」などの理由で「異常なし」と判断されてしまったそうです。

「がんを早く見つければ安心」。そう思ったからこそ検診を受けたのではないでしょうか。それなのに、早く治療を受けるチャンスを3度も見逃す結果となり、この女性もご遺族もさぞ悔しい思いをしたことでしょう。

8人に1人以上、肺がんが見逃されている

 それにしても、こうしたがんの見逃しは、めずらしいことなのでしょうか。実際にはがんだったにもかかわらず、検診で「異常なし」と判定されてしまうことを、専門用語で「偽陰性」と言います。肺がん検診の場合、これがどれくらいあるのか調べてみました。

 国立がん研究センターが運営するホームページ「科学的根拠に基づくがん検診推進のページ」で、国の肺がん検診推奨の根拠となっている 「有効性評価に基づく肺がん検診ガイドライン」 を読むことができます。

 それによると、過去の臨床研究に基づいて算出された胸部X線検査の偽陰性率は、なんと「12~50%」とありました。つまり、実際には肺がんだったのに、検診で「異常なし」とされてしまう人が、およそ8人に1人~2人に1人もいるのです。「こんなに見逃しがあるなんて、知らなかった」という人も多いのではないでしょうか。

 ただし、この数字には今回のように「異常を見つけたのに見逃した」というケースだけでなく、肺がんだったけれど検診では「異常を見つけられなかった」というケースも含まれていると考えられます。今回のようなケースに限れば、もっと低い数字になるでしょう。それに、過去の研究に基づくデータなので、精度管理が進んだ現在ではもう少し低い数字かもしれません。

がん検診の「デメリット」

 このことからわかるのは、肺がん検診で「異常なし」と言われても、結果的に肺がんを発症する人が一定数いるということなのです。この偽陰性は肺がんだけでなく、他のがん検診にもあります。このように、がん検診には「がんの早期発見でがん死亡率が下がる」というメリットだけでなく、「一定の割合でがんを見逃される」というデメリット(不利益)もあるのです。

 デメリットは偽陰性だけではありません。前出のガイドラインには、「肺がん検診の不利益には、偽陰性、偽陽性、過剰診断、偶発症、放射線被曝、受診者の心理的・身体的負担などが該当する」と書かれています。

「偽陽性」とは、偽陰性とは逆に実際はがんではなかったのに、「異常あり」とされて精密検査を受けることを言います。「過剰診断」とは、命に関わらない病変を「がん」と診断してしまうことを言います。「偶発症」とは、医療行為にともなって、予期せず起こる合併症のことを言います。さらに、毎年のように胸に放射線を浴びると、弱いとはいえやはり放射線被曝が積み重なることになります。

重大なインフォームド・コンセント違反

 そして、このことについて、先のガイドラインには次のように書かれています。

 「我が国でのがん検診全般について認められることであるが、その利益と不利益については、現状では十分な説明が行われていない。(中略)検診の利益としての肺がん死亡率減少効果について適切に説明するとともに、偽陰性・偽陽性・被曝などの不利益について十分な説明を行う必要がある」

 がん検診を受けるときに、こうしたデメリットについて、どれだけの人が説明されたでしょうか。自治体のポスターなどでは、早期発見の重要性ばかりが訴えられていますが、デメリットまではっきりとわかるように書いたものを見たことがありません。これは、ガイドライン無視の「インフォームド・コンセント違反」にあたる重大な問題だと私は思っています。

そもそも肺がん検診で死亡率は下がるのか

 それに肺がん検診の有効性自体にも、私は疑問を持っています。国のガイドラインでは「死亡率減少効果を示す相応な証拠がある」として、肺がん検診(胸部X線検診)を「推奨グレードA」に次ぐ「B」に格付けています。

 しかし、信頼性(エビデンスレベル)の高い臨床研究を厳選して有効性や安全性を評価した世界的な医学プロジェクト「コクラン・システマティックレビュー」によれば、約15万5千人を対象に4年間肺がん検診を受けたグループと通常のケアを受けたグループとに無作為に分けて追跡した研究では、13年後の肺がん死亡率に差はありませんでした。

公費を投じ続ける意味がない?

 さらに、複数の臨床研究のデータをまとめたメタ解析では、胸部X線検査を頻繁に受けた人たちと頻繁に受けなかった人たちを比べたところ、頻繁に受けた人たちのほうが約1.1倍、肺がん死亡率が高くなる傾向が見られたとも書かれています( Screening for lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. )

 後者については、「いくつかの試験には方法論的に弱点がある」と書かれており、コクランの結論は決定的とは言えません。ただ、これを見ればわかるとおり、肺がん検診の死亡率減少効果があると胸を張って言えるような信頼性の高いデータはないのです。

 だとしたら、見逃しの問題があるだけでなく、有効性も不確かながん検診に公費を投じ続けることが正しいとは言い切れません。

 こうした問題を抱えているのは、肺がん検診だけではありません。EBM(科学的根拠に基づく医療)の手法で厳しく評価すると、がん検診は有効性に疑問符がつくものばかりなのです(参考:独立行政法人経済産業研究所・関沢洋一上席研究員「エビデンスに基づく医療(EBM)探訪」 第4回「がん検診は効果があるか?」 )

放射線科医が不足している

 では、今後、どうするべきでしょう。

 胸部X線による肺がん検診を続けるならば、まずは、見逃しがないようより努力すべきです。しかし、今回のケースのように専門家であるはずの放射線科医が入って、ダブルチェックをしたとしても、見逃しは起こってしまいます。

 それに、日本の放射線科医の数は不足していると言われており、膨大な数のX線画像をすべてじっくりと見るのは無理だと言われています(一般社団法人日本放射線科専門医会・医会ホームページ 「放射線科医の現状と未来について」 )。

画像診断にAIを

 したがって、画像診断にAI(人工知能)を導入する研究を早急に進めるべきだと私は思います。欧米では、AIによる脳梗塞や皮膚がん、乳がんなどの画像診断システムの開発が進んでいます。すでに実用化の段階に入りつつあり、いずれもベテランの専門医を凌ぐ診断精度を出しているそうです(MAG2NEWS 「医学界が震撼。がんや脳梗塞を迅速に発見できる画期的な診断法」 『ドクター徳田安春の最新健康医学』2018年7月31日)。

 そもそもAIは、大量の画像を読み込んで自己学習(deep learning)を行い、パターン認識を獲得することが得意だと言われています。大量のデータが蓄積されている胸部X線画像の読影も、AIならきっとすぐに習得してしまうはずです。先日、私が取材した放射線科医も、「AIによる画像診断が普及する日が待ち遠しい」と話していました。

 肺がんだけでなく、胃がん、乳がんなどX線を使う検診の画像も含め、すべてAIが見るようにすれば、人間より圧倒的に早い時間で処理できてしまうでしょう。そして、AIが「異常あり」と抽出したものだけを専門医がダブルチェックすれば、現在より大幅に手間も人手も減らせるはずです。もちろん、これによって見逃しが減るのかどうか検証は必要ですが、検診精度が上がれば「見逃された」と悔しい思いをする人も減るでしょう。

胸部X線による肺がんの集団検診をやめよう

 もう一つの方向性としては、いさぎよく胸部X線による肺がんの集団検診をやめてしまうことです。その代わり、肺がんリスクの高い喫煙者に限って、より検出率が高いCTによる肺がん検診を勧める考えはありだと思います。

 ただし、喫煙者に限定してCT検診の有効性を確かめる臨床研究が欧米で行われましたが、CT検診を受けたほうが肺がん死亡率は下がったという研究と、CT検診を受けたほうが死亡率は高い傾向にあったとする研究があり、有効性の評価はまだ定まっていません。

 国も肺がんのCT検診は「死亡率減少の有無を判断する証拠が不十分」として、自治体などで行う集団検診(対策型検診)としては推奨していません。ですから、国内でも信頼性の高い方法(検診群と非検診群に分けたランダム化比較試験)で死亡率減少効果を検証してから、推奨すべきかどうか決めるべきだと思います。

 いずれにせよ、効果が定かでない肺がんの胸部X線検診を漫然と続けるべき時代ではないと私は思います。今回の「見逃し」問題をきっかけに、多くの人ががん検診の諸問題に気づき、科学的な根拠に基づいた議論が進むことを願っています。

(鳥集 徹)

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