高額医療費制度が使えるのはどんなケース？ 申請はどうすればいい？

病気やけがなどによって治療や入院が必要になった場合、支払わなければならない治療費が高額になってしまうことがあります。   その場合、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費が、年齢および所得によって決められた自己負担額を超えていれば、高額医療費制度によって払い戻してもらうことができます。   それでは、高額医療費制度が使えるのはどんなケースで、どのように申請すればいいのでしょうか。この記事では、高額医療費制度の内容と申請方法について説明していきます。

高額医療費制度の適用条件

高額医療費制度は、同一月（1日から月末まで）に医療機関や薬局の窓口で支払った金額が、自己負担の上限額を超えた場合に、超えた金額を支給してくれる制度です。
 
原則として加入している公的医療保険が何であっても、共通した自己負担の上限額が決められています（健康保険組合によっては独自の付加給付として、また自治体によっても独自の医療費助成制度として、共通の上限額よりも低い金額が設定されている場合もあります）。
 
ただし、医療機関に支払った金額のうち、食費負担や特別療養環境室料などの差額ベッド代は含まれません。
 
同一月の自己負担の上限額は、年齢や所得によって決められています。年齢に関係なく、年収が約1160万円以上の人は25万2600円＋（医療費－84万2000円）×1％、年収が約770万～1160万円人は16万7400円＋（医療費－55万8000円）×1％、年収が約370万～770万円の人は8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％となっています。
 
年収が約370万円以下の人は70歳以上かどうかによって条件が変わります。70歳以下で年収156万～約370万円の人は5万7600円（外来のみなら1万8000円）、住民税非課税世帯なら2万4600円（外来のみなら8000円）、住民税非課税世帯のなかでも年金収入が80万円以下などの条件に当てはまる人の場合は1万5000円（外来のみなら8000円）となっています。
 
69歳以下で年収が約370万円までの人は5万7600円、住民税非課税者は3万5400円です。
 

高額医療費の支給申請の方法

支払った医療費が、自分が適用される条件の自己負担上限額を超えている場合、加入している公的医療保険に高額医療費の支給申請書を提出することで高額医療費の支給を受けることができます。加入している医療保険によっては、支給対象になったことのお知らせや、申請手続きを促すお知らせをくれたり、自動的に高額医療費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。
 
また入院をする場合などで、自己負担の上限額を超えると予想されるようなときには、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を加入している医療保険から交付してもらい、事前に医療機関に提出しておくことで、窓口で支払う金額を上限額までに抑えることができるようになっています。
 

まずは自分の自己負担額の上限を知ることが必要

医療費が高額になると、自己負担金を支払うことも大変になってきます。そんなときには、高額医療費として上限額を超えた自己負担金を支給してもらうことができます。
 
あらかじめ自己負担額を超えることが予想されているのなら、自己負担額以上を支払わなくてもいいように前もって手続きしておくこともできます。そのためには自分の医療費の自己負担上限額を知っておくことが大切です。さらに負担額を軽減するしくみもあるので、厚生労働省のサイトなどで確認してみましょう。
 

出典

厚生労働省保険局 高額医療費制度を利用される皆さまへ
全国健康保険協会 高額な医療費を支払ったとき
 
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部