会社員の傷病手当金とはどんな制度？ 支給される要件を解説

病気やけがで療養が必要になったとき、多くの人が休業によって収入がなくなることを不安に思うのではないでしょうか。「傷病手当金」は、病気やけがによる療養時の収入面を保障する、健康保険の制度です。   本記事では、傷病手当金の概要や受給要件、支給金額、支給期間など基本的な情報をまとめました。万が一のときに備えて、傷病手当の仕組みについて理解を深めておきましょう。

傷病手当金は病気やけがによる休業時の生活保障制度

　
「傷病手当金」は、健康保険の被保険者が病気やけがで一定期間以上休業したときに、会社から十分な給料が支給されない場合に受給できるお金です。傷病により休業中の被保険者本人と家族の生活を維持することを目的に、制度が設けられました。
 
傷病手当金の支給要件に該当する場合は、傷病手当金支給申請書を作成して、会社経由または郵送などで保険者（全国健康保険協会など）に提出すると、支給を受けられます。
 

傷病手当金の支給要件

　
傷病手当金を受給できるのは、健康保険の被保険者で、次の4つの要件すべてにあてはまる人です。

●業務中以外の病気やけがが原因で療養している
●療養のために働けない状態である
●仕事を連続する3日間を含んで4日以上休業している
●休業した期間に給与の支払いが全くない、または一部のみ支給されている

傷病手当の対象は、業務外の病気やけがによる療養です。業務中や通勤中の病気やけがによる休業には、労災保険の休業補償金が適用されます。また、美容整形のための手術など、健康保険適用外の治療による療養は、給付対象となりません。
 
療養のために働けない状態とは、病気やけがで従来の業務ができない状態をいいます。該当するかどうかの判断は、医師の見解や本人の業務内容などの条件を総合して判断されます。
 
傷病手当が支給されるのは、療養のために休業をスタートした日から連続して3日の休業（待機期間）を経て4日目からです。連続して3日間の休みがなければ、通算4日以上休んでも傷病手当は支給されません。
 
また、休業中も給与が通常どおり支給される場合は、傷病手当金の支給対象外です。給与が一部のみ支給される場合は、支給分を差し引いた額の傷病手当金が支給されます。　　　　
 　　　　

傷病手当金の支給金額と支給期間

　
傷病手当金の支給金額は、次の計算式で算出します。
 
1日当たりの支給金額＝支給開始日以前12ヶ月間の標準報酬月額の平均額÷30日×2/3
 
ただし、支給開始日以前の期間が12ヶ月未満の場合は、次のうち低いほうの額を計算に用います。

（1）当該被保険者の被保険者期間における標準報酬月額の平均額
（2）当該被保険者の属する保険者の全被保険者の標準報酬月額の平均額

また、以下の場合は傷病手当金の一部または全部が不支給になります。

●給与が支払われた
●障害厚生年金や障害手当金を受給している
●老齢（退職）年金を受給している
●労災保険から休業補償給付を受けている（いた）
●出産手当金を同時に受給する

傷病手当金の支給期間は、通算1年6ヶ月です。以前は出勤して支給が停止された期間も含めて1年6ヶ月の支給でした。しかし、令和2年7月2日受給開始分よりルールが変わり、出勤した期間を挟んだ場合は、その期間を除いた期間を通算して1年6ヶ月まで受給できるようになりました。
 

退職後も傷病手当金を受給できるケースとは？

　
次の2つの要件を満たしている場合、退職後でも通算1年6ヶ月に達するまでは傷病手当を受給できます。

●被保険者資格の喪失日前日（退職日）までに継続して1年以上被保険者期間がある
●資格喪失時に傷病手当金を受給していた、または受給要件を満たしている

例えば、在職中は会社の休業手当をもらっていて傷病手当を一切受給していなかった人でも、退職時に受給要件を満たしていれば、退職してから1年6ヶ月間は傷病手当を受給できます。
 
なお、退職日に事務手続きや片付けなどを理由に出勤すると、継続給付の資格がなくなり退職後は傷病手当を受けられなくなるため注意が必要です。
 

支給要件を理解して傷病手当金をしっかり受給しよう

　
傷病手当金は、業務外の病気やけがによる療養で仕事ができなくなったときに、生活のためのお金として健康保険から支給されるものです。継続して3日休んだあと、休みが4日目になった時点から支給されます。ただし、休業中も給与をもらっている場合や、障害厚生年金・障害手当金・老齢退職年金などほかの給付を受けているときは、金額が減額されたり支給が停止したりするため注意が必要です。
 
万が一のときに安心して療養できるよう、傷病手当の受給要件をきちんと整理しておきましょう。
 

出典

全国健康保険協会 協会けんぽ 傷病手当金
全国健康保険協会 協会けんぽ 傷病手当金について
厚生労働省 働く人のメンタルヘルス・ポータルサイト こころの耳 社会保険労務士に聞いてみよう－メンタルヘルスQ＆A－ 第8回 退職後、傷病手当金の仕組みはどうなっているの？
厚生労働省 傷病手当金について
厚生労働省 令和4年1月1日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます
 
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部