ケガをして病院に行きたいけど、健康保険を「使っちゃいけない」場合があるって本当？国民健康保険の“意外と知らない注意点”を解説

ファイナンシャルフィールド / 2024年11月9日 2時10分

病院の受診の際に窓口で提示することで医療費の自己負担を抑えられる国民健康保険制度ですが、制度の運営を健全に行うために給付の制限をかけているケースがあるのを知っていますか。本記事では、国民健康保険の仕組みや制度を使えないケース、また国民健康保険に関する注意点など、国民健康保険について詳しく解説します。

国民健康保険とは？

国民健康保険制度とは、被用者保険（組合健保や共済など）や後期高齢者医療制度に加入していない全ての人が加入する医療保険制度です。

都道府県や市町村、または業種ごとの国民健康保険組合を保険者として構成され、健康保険適用となる医療費の一部を保険者が負担することで被保険者の自己負担額が抑えられます。

病院の窓口で健康保険証を提示することで保険が適用され、0～6歳までは2割負担、7歳以上は3割負担となります。国民健康保険は、全ての診療や医療サービスで使えるわけではないため、国民健康保険が使えないケースなどもきちんと確認しておきましょう。

国保が使えない場合があるって本当？

国民健康保険は、健全な運営を妨げることのないように、場合によって給付の全額または一部を制限することがあります。給付が制限されるケースは保険者によっても異なりますが主に以下の通りです。

・届けのない第三者（加害者）の行為による傷病
・反社会的行為（けんか、泥酔または著しい不行跡）による疾病または負傷
・故意に起こした傷病
・正当な理由なく医師等による療養上の指示に従わなかった場合
・正当な理由なく保険者の指示に従わなかった場合
・特別な事情なく保険料を滞納している場合
・不正受給
・少年院への入院や監獄に拘禁されたとき

交通事故やけんか（被害者）などの第三者による行為で受けた傷病については、原則として加害者が医療費を負担すべきとされているため、国民健康保険の適用を受けるためには書類の提出が必要となる場合があります。

保険者に「第三者の行為による傷病届」などの届出をすることで、加害者の代わりに各市区町村が事前に治療費を立て替え、立て替えた分を加害者に請求してくれます。

また過去には、自らの意思で指を切り落としたにもかかわらず、過失で負傷したと虚偽の申告をして国民健康保険の適用を受け「詐欺容疑」で逮捕されている事例もあります。

国民健康保険の給付に制限があることを知らずに保険の適用を受けてしまった場合は、医療費の給付分が「不当利益」となる可能性があり、不当利益となれば保険者に返還する必要が生じます。

給付が制限されるケースをよく確認し、国民健康保険制度を正しく使いましょう。

まとめ

国民健康保険は、国民健康保険制度以外の医療保険制度に加入していない全ての人が加入し、病院の窓口に提示すると医療費の自己負担が抑えられる制度です。

しかし、国民健康保険では制度の健全な運営を行うために保険給付を制限するケースもあるため、どんな診療でも制度を利用できるわけではありません。

故意に起こした傷病や長期にわたる保険料の滞納、また届けのない第三者の行為による傷病など、適用するのに届出が必要なケースやそもそも適用がされないケースもあります。

適用の可否を知らずに給付を受けてしまうと、給付された金額を返還する必要も出てきてしまうため注意してください。国民健康保険についてきちんと理解し、適用が受けられないケースなどもよく確認した上で、病院を受診する際には制度を正しく活用しましょう。