給料が「3万円」アップした直後に、大けがで入院……傷病手当金はいつの「給料」が基準になるの？

ファイナンシャルフィールド / 2025年1月25日 6時20分

せっかく昇給したと思ったら事故や病気で入院を余儀なくされるケースがあります。こういったときに便利な制度が傷病手当金です。傷病手当金は給料を基に計算され、休職期間中は一定期間まで給付金を受け取れます。しかし、昇給直前や直後に傷病手当金を受け取ったときは、想定よりも受給金額が少ないと感じる可能性もあるでしょう。今回は、傷病手当金の基準額や計算方法などについてご紹介します。

傷病手当金は給付金を受け取り始めるまでの1年間の平均標準報酬月額が基準

傷病手当金の計算は、受給が始まる日までの1年間の標準報酬月額を基に算出されます。全国健康保険協会によると、1日に支給される金額は「支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2」です。

標準報酬月額とは、給料を一定金額ごとにグループ分けした報酬月額を基に決められる金額を指し、厚生年金保険料や健康保険料などの計算に使われます。全国健康保険協会の健康保険と日本年金機構の厚生年金保険における標準報酬月額の区分はそれぞれ以下の通りです。

・全国健康保険協会（健康保険）：5万8000～139万円／1～50等級
・日本年金機構（厚生年金保険）：8万8000～65万円／1～32等級

上記の計算式にあるように、給与から求められる標準報酬月額は傷病手当金を受け取り始める前までを基に計算されます。昇給したタイミングと傷病手当金を受け取り始めた時期によっては、昇給前の標準報酬月額が給付金額に大きな影響を及ぼすでしょう。

なお、傷病手当金は健康保険に加入している方が受け取れる給付金のため、標準報酬月額は加入している健康保険の等級を基に決められます。

標準報酬月額が決まるタイミング

標準報酬月額は毎月改定されているわけではありません。全国健康保険協会の場合、基本的に被保険者の標準報酬月額は定時決定を採用しています。

定時決定とは、4～6月に受け取った報酬の平均を標準報酬月額の区分表に当てはめ、同年9月～翌年8月までの1年間の標準報酬月額とすることです。

もし2025年3月から傷病手当金を受け取り始めたとすると、2023年の4～6月の報酬を基にした2024年8月までの標準報酬月額と、9月からは2024年4～6月の報酬を基にした2024年9月以降の標準報酬月額から年間の平均標準報酬月額を計算します。

仮に昇給したタイミングが2025年1月だったとすると、昇給後の金額が反映される前に傷病手当金を受け取り始めているので、昇給前の標準報酬月額を基に計算されるでしょう。

なお、報酬月額は基本給とは異なり、残業代など固定給でない収入も反映されます。4～6月に残業が多かったり少なかったりすると、標準報酬月額も影響を受けるでしょう。

受け取れる金額の例

今回は、以下の条件で傷病手当金として受け取れる金額を求めましょう。

・東京都在住
・全国健康保険協会に加入
・対象期間における平均の標準報酬月額は24万円

計算式に当てはめると「24万円÷30日×3分の2」となり、1日約5333円を受け取れます。

ただし、休んだ期間に給料を受け取っていたときは、給料の日額が傷病手当金の1日の金額よりも少ないときに差額を受け取れます。

受け取れる金額が少なく医療費に困っているときの対処法

昇給後の金額を基に傷病手当金を受け取れると計算していた場合、想定よりも受給金額が少なく医療費の支払いに困るケースもあるでしょう。費用がねん出できないときは、ほかの制度の活用がおすすめです。

例えば、高額療養費制度では、支払った医療費が年収に応じて設定された上限額を超えたとき、超えた分が還付されます。入院時の食事代などは含まれませんが、入院費用によっては大きな負担軽減につながるでしょう。69歳以下の方の場合、2025年1月時点で以下のように上限が設定されています。

・住民税非課税世帯：3万5400円
・～年収約370万円：5万7600円
・年収約370万～約770万円：8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％
・年収約770万～約1160万円：16万7400円＋（医療費－55万8000円）×1％
・年収約1160万円～：25万2600円＋（医療費－84万2000円）×1％

制度を利用するには申請が必要なので、検討している方は加入している健康保険の窓口に問い合わせてみましょう。

傷病手当金は給付される1年前までの標準報酬月額を平均したものが基準になる

たとえ昇給が決まっていたとしても、けがや病気で昇給直前や直後に傷病手当金を受け取ると、基準になるのは昇給前の標準報酬月額です。もし昇給してからの金額を想定していると、予想よりも受け取れる金額が少なく感じる可能性があります。

傷病手当金が少なく医療費の支払いに困る場合は、高額療養費制度をはじめとする公的支援制度を利用できないか調べてみましょう。金銭的負担が軽くなる可能性があります。