『筋弛緩薬の紛失』は病院の誤認だった…大阪市が所在判明を発表 別の患者用に誤ってセットし返却済み 大阪市立総合医療センター

　大阪市立総合医療センターで「紛失した」とされていた筋弛緩薬（ロクロニウム）が見つかったことがわかりました。市は「市民の皆様に多大なご迷惑とご心配をおかけすることとなり、深くお詫び申し上げます」としています。

　大阪市によりますと、筋弛緩薬25mg1瓶の所在が判明したのは、7月18日午後5時で、場所も大阪市立総合医療センターの中でした。

　病院の決まりでは、筋弛緩薬はおおもとの鍵付き金庫に保管され、手術の前日に患者ごとに必要な量を別の金庫にセットしておき、当日に出して使用します。

　今回、「患者Aさん」に、筋弛緩薬50mg3瓶＋25mg1瓶の計4瓶をセットするべきところ、50mg3瓶しかセットしていませんでした。残り1瓶は、別の「患者Bさん」に余分にセットしていました。

　そのため「患者Aさん」の側では返却の際、1瓶足りないということになっていました。

　一方、誤ってセットされた「患者Bさん」の瓶は使用されず、おおもとの金庫に返却されていました。それに気づかず、1瓶を紛失したと誤認していたということです。

　大阪市は、「本来するべき手順はすべて行っていたが、見落としが重なってしまった」とし、「市民の皆様に多大なご迷惑とご心配をおかけすることとなり、深くお詫び申し上げます」としています。