医師不足の原因は「開業医の優遇」にある

読売新聞の社説（12月4日付）。見出しは「医師の偏在対策　都道府県の調整力が問われる」。

「医師不足」が問題になっている。日本では年間約4000人ずつ医師は増えているが、都市部に集中しており、地方部では医師不足が深刻化している。ジャーナリストの沙鴎一歩氏は「医師不足は、医師の偏在に問題がある。地方勤務を制度化すべきだ」と訴える――。

■主因は「医師の偏在」にある

医療現場から「医師が足りない」との叫び声が上がって久しい。最近になってやっと問題が「医師数の不足」そのものにあるのではなく、「医師の偏在」にあることが指摘されるようになってきた。

医師そのものの数が足りないのか。それとも都市部に医師が集中し、地方で不足しているのか。診療科ごとに偏りがあるのだろうか。これまでさまざまな議論が尽くされてきたが、沙鴎一歩は10年前から問題は「偏在」にあると主張してきた。

医師が特定の診療科に集中する偏在や地域的偏りを解消しなければ、私たちの健康が危なくなる。

そもそも医師不足は、2004（平成16）年度から「臨床研修制度」が導入された結果、発生した。この制度は医師免許の取得後に2年間、診療研修を積む制度だ。それ以前の研修は出身大学の医局を中心に行われていた。それが同制度によって研修医が研修先の病院を自由に選択できるようになり、症例が多く勤務条件の良い都市部の民間病院に希望が集中し、大学病院が働き手の研修医を確保しにくくなった。

そこで大学は周辺の関連病院に派遣していた医師を次々と引き揚げた。その結果、医師が足りなくなったわけだ。

■不足しているのは「病院勤務医」

長時間の夜勤勤務など仕事がきつくなり、疲れ切った勤務医が病院を辞め、産婦人科や小児科が閉鎖されていく。救急隊が連絡しても「医師の手が足りない」と病院に断られる。医師不足が深刻化すると、こうした事態が全国で次々と発生する。

現在、勤務医は全国に30万人ほどいる。医学部の定員を増やすことで医師の数自体は年間、約4000人ずつ増えてきたが、それでも足りないというのだ。なぜだろうか。

不足しているのは病院勤務医だ。医師の数を増やしても、医師は楽に働けてそれなりにもうかる「ビル診」（オフィス街のビルの診療所）などの開業医に流れる傾向が強い。それに大学医学部の定員数を増やしても、実際に医師数が増えるには少なくとも10年はかかる。すぐには効き目が出ない。

■勤務医の労働環境をもっと改善せよ

拘束時間が長く、医療事故の訴訟が多いなどその勤務の過酷さから嫌われる産婦人科や小児科、麻酔科、救急医療といった診療科で働く病院勤務医の労働環境を改善しなければならない。

開業医の年収は勤務医の1.8倍にも上るといわれる。この問題を解消するためにこれまでも、診療報酬面で勤務医の収入を引き上げ、その分、開業医の診療報酬を引き下げてきた。いま、来年度の診療報酬改訂に向けて議論が真っ盛りだが、さらにこの政策を推し進めるべきだ。

医師を補助する医療クラーク（事務員）制度ももっと充実させたい。能力のある看護師や助産師を育て上げ、医師の仕事量を減らすことも重要だ。

地方の郡部などでは医師が不足している。この地域的偏在を解決するには、前述した問題の臨床研修医制度を臨機応変にその都度、見直していく必要がある。研修医が都市部に集中し、医師不足を表面化させた元凶だからだ。

■読売社説だけが「医師の偏在対策」をテーマに

ここまで書いてきたところで12月4日付の読売新聞の社説を見てみよう。

テーマが「医師の偏在対策」で、その見出しが「都道府県の調整力が問われる」である。テーマを「医師不足」としていないところは、まずまずである。問題が診療科ごとの偏在と地域的偏在にあるからだ。

読売社説はその冒頭で「地方の医師不足が深刻化している。地域医療を守るために、実効性ある是正策が求められる」と主張し、「厚生労働省の検討会が医師の偏在対策に関する論議を進めている。年内に報告書をまとめる」と書く。

4日の時点で「医師の偏在対策」を社説のテーマに選んだのは読売だけだった。厚労省の検討会による報告書がまとまれば、社説として選ぶ新聞社が多く出てくるだろう。そのときには各紙の社説を読み比べたい。

続けて読売社説は「柱となるのは、都道府県の役割と権限の強化である。医療計画の一環として、医師確保の目標や具体策を盛り込んだ『医師確保計画』の策定を法制化する」と書く。

さらに「確保計画に実効性を持たせるため、都道府県が大学医学部に『地元出身者枠』の設定・増員を要請する権限を設ける。臨床研修を行う病院の指定や定員の設定も、都道府県が担うようにする」と具体的に解説して厚労省の対策を評価する。

だが、果たして都道府県の役割と権限を強めることで医師不足は解決されるのだろうか。

■医療界の自主性に委ねた取り組みでは失敗

読売社説は「大学医学部・病院からの医師派遣についても関与を強める」とも指摘し、「現行では、医療計画に医師確保策を記載する規定はあるものの、内容に具体性を欠く事例が多い。医師の確保・定着にとって重要な医師養成課程に関する都道府県の発言力が小さいなど、対策に限界があることも一因だろう」と説明する。

そして「医療関係者の自主性に委ねた取り組みでは、是正されなかった。医療提供体制に責任を持つ都道府県の権限を強めて、一定の強制力を持たせる狙いは適切だ」と再び評価する。

都道府県の権限強化はいいが、それとともに医師法や医療法で医師自体をある程度、規制する必要があると思う。

■診療所の開業要件にすべきだとの声も

読売社説はその後半で「医師の4割は地方勤務の意思を持っている。20歳代では6割に上る。一方で、キャリア形成や労働環境に不安を抱く医師は多い」とも解説し、「都道府県と大学医局が連携し、地方勤務を組み込んだキャリア形成プログラムを作る。休日の代替要員確保などで負担軽減を図る。不安払拭に知恵を絞りたい」と主張する。

読売社説が主張するようにいろいろと知恵を絞ることは大切だろう。さらに大切なのは知恵を出したらそれを実行することだ。

「報告書には、地方勤務を経験した医師の認定制度の導入も盛り込まれる方向だ。一部の病院長の就任要件にして、医師不足地域での勤務を後押しする目的がある」
「認定を就任要件とする医療機関の範囲が狭ければ、効果は限られよう。検討会では、診療所の開業要件にすべきだとの声もある」

読売社説が紹介するように、こうした認定制度の創設も重要である。しかし反発も予想される。たとえ反対の声が上がったとしてもとにかく知恵を出したら自信を持って実行することだ。全国で実施する必要はない。まずは特定の地域で実験的にやってみることだ。

■診療科の「自由標榜制」を見直せ

沙鴎一歩は医師の偏在からくる医師不足を解消することは、簡単だと考えている。

繰り返しになるが、医師の偏在が解消されないのは、医師が勤務地や診療科を自由に選べるからだ。だからこの自由を医師法や医療法によってある程度制限する必要があると思う。

たとえば医学部卒業後に地方の病院で数年間勤務することを都心での開業の条件にする。そのかわり家族を養えるだけのじゅうぶんな給与を保証する。

また「自由標榜制」という診療科を自由に選べる制度も見直す。病院勤務医の不足する救命救急や産婦人科、一般外科などに一定の期間勤務しない限り、これも開業できないようにする。これらを実行すれば、医師の偏在はなくなるはずである。

■医療は医師のためにあるのではない

だが、こうした施策では、すでに開業している医師などは対象外になる。国の検討会が論議を進める「地方勤務を組み込んだキャリア形成プログラム」に対しては、「医学生や研修医ばかりに負担を押し付けている」という指摘もある。

ならば現実的対応のなかで、中高年の開業医にも交代で地方で働いてもらうシステムを作ってはどうだろうか。経験を積んだ医師が一定の期間、地方の病院で働くことによってその病院が活気付くことは間違いない。何よりもいちばん喜ぶのは患者だ。

こうした施策に対し、医療界は「医師は自由で、強制的に規制されるべき存在ではない」と強く反発するだろう。しかし医師は国民の健康を守る公共性の強い存在だ。そして医師不足、医師偏在で大きな損害を被るのは患者である。医療はだれのためのものか。医師のために医療があるのではない。患者のためにある。医療関係者はこれを忘れないでほしい。

患者側も厚労省など行政に任せっきりではいけない。医師の偏在をどう解決すべきか。真剣に考える必要がある。

（ジャーナリスト 沙鴎 一歩）