経験者は｢こんなに安くていいのか｣と心配になる…医療費がタダ同然になる｢自己負担区分｣の仕組み

経験者は「こんなに安くていいのか」と心配になる（※写真はイメージです） - 写真＝iStock.com／kazuma seki

老後の医療費はどのくらい必要なのか。元経理マンの中町敏矢さんは「同じ手術でも、サラリーマンは10万円だが、住民税非課税者の70歳なら8000円で済む。低所得・高齢者ほど医療費は優遇されているので心配ない」という――。

※本稿は、中町敏矢『月14万円の年金で夫婦が生活している術』（ぱる出版）の一部を再編集したものです。

■無料・格安で治療を受けられる「無料低額診療事業」

「おカネがないから病院には行けない」と諦めることはない。

おカネがなくてもOKという病院がある。それは「無料低額診療事業」という制度にかかわる医療機関だ。

生活保護を受けていれば、自治体に指定された医療機関でかかる医療費は無料になる。

一方、無料低額診療事業は、生活保護を受けていないが、経済的に立ち往生している人が、無料または格安で治療が受けられるという、法で規定された制度である。

ただし、どの病院でもやっているわけではない。厚生労働省が2021年にまとめたデータでは、全国732カ所の医療機関が実施している。

収入が生活保護基準の120％以下なら無料、140％以下なら安くする、という基準を設けている病院が多い。

〈無料低額診療施設の探し方〉
・インターネットで「無料低額診療 病院 住んでいる地域」で検索する。
・全日本民医連のサイトがくわしい。
・自治体の社会福祉担当の部署や、社会福祉協議会でも紹介してくれる。

〈無料低額診療を受ける手続き〉
1．病院に駐在する医療ソーシャルワーカーと面談する。無料低額診療を行っている病院には、必ず医療ソーシャルワーカーがいる。
2．面談では収入、生活状況、健康状態についての確認がある。
3．収入の説明のため、年金通知書、給与明細、預金通帳などを持参する。

診察が受けられる期間として、3カ月、6カ月などの期限を設けているところがほとんどだが、生活困窮状態が改善しなければ、再度申請して延長することができる。

また、薬代も無料にできる。病院外の調剤薬局で薬を買うと自己負担になるが、病院内で薬を渡せるようにし、薬代を無料にしている病院もある。

■「リフィル処方箋」なら診察費が不要

医師が1度に出せるクスリは、最長2週間分という制約があった。

だが、20年前に原則として「無制限」に変更になった。

ただし、発売から1年未満の新薬は14日まで、向精神薬・睡眠導入剤・抗不安薬などはそれぞれ14日まで、30日まで、90日までという制限がある。

2022年4月から「リフィル処方箋」という新制度が導入された。症状が安定している場合に3回まで診察なしで、薬局で処方箋を書いてもらえる。

■2カ月分の薬をまとめて「高額療養費制度」を適用

1カ月の医療費の自己負担には上限があり、それを超えた分は払わなくていい。これを高額療養費制度という。また、治療薬にも高額療養費制度が適用される。

出所＝『月14万円の年金で夫婦が生活している術』

肝臓病患者のAさんの場合、1カ月の薬代は5万円だ。ただAさんは住民税非課税者だったので、自己負担限度額は1カ月あたり3万5400円。

Aさんは、あることに気づいた。2カ月分の薬をまとめてもらえば、高額療養費制度が適用されて、10万円（月5万円×2）の薬代が、3万5400円の負担ですむのではないか。

医師に相談してみると、OKがでた。病状が安定しているからだ。

このやり方でAさんは、金銭的負担を半減しただけでなく、通院時間を節約し、むだな体力の消耗を回避できた。

■入院時の「差額ベッド代」実は拒否できる場合も

入院時の個室料金を「差額ベッド代」と言う。大部屋に入院した場合の費用との差額のことだ。

差額ベッド代は、病院ごとに料金が決まっている。1日10万円という病院もある。

差額ベッド代の正式名称は「特別療養環境室料」という。

差額ベッド代は、「個室を利用した時だけ」ではない。次の病室は個室ではないが、「特別療養環境室」とみなされ、差額ベッド代が発生する。

・病室の病床数（ベッド数）が4床以下
・病室の1人あたり面積が6.4平方メートル以上
・各病床にプライバシーを確保する設備がある
・特別の療養環境として適切な設備を有する

この「差額ベッド代」の請求だが、実は次の3つの場合は支払いを拒否できる。

写真＝iStock.com／onurdongel

「差額ベッド代」の支払いを拒否できることも（※写真はイメージです） - 写真＝iStock.com／onurdongel

1．病院から同意書による確認がないのに、個室に入院した場合
同意書は必須で、これなしでは個室に同意したことにならない。したがって、個室料金の請求はできない。
また、同意書にサインしていても、説明が不十分だった場合も、支払いは不要。

2．治療上、個室への入院が必須だった場合
たとえば「救急または手術後の患者で、病状が重く、常に監視が必要」「免疫力低下により感染症にかかるおそれがある」――これらの理由がある場合は、個室代を支払う必要はない。

3．病院側の都合により個室に入院した場合
「院内感染を避けるために個室に隔離」など、病院側の都合で個室に入院した場合も支払いは不要。注文していないのに高い料理を出されて、高い料金を請求されても、普通は払う必要はないのと同じことだ。
万一、病院が執拗(しつよう)に請求してきても、あわててはいけない。請求を引っ込めない場合は、都道府県の相談窓口に連絡する、と伝えよう。行政に決着をつけてもらうしかない。

■低所得者ほど得な「高額療養費制度」

高額療養費制度の自己負担の上限額は、70歳未満と70歳以上でまず2分し、それぞれを所得によって5ゾーン（アからオ）に区分している。

出所＝『月14万円の年金で夫婦が生活している術』

区分エ（年収約370万円以下）では5万7600円、区分オ（住民税非課税者）は3万5400円が上限である。

同じ治療を受けても、所得ゾーンが異なると、支払額に数倍の差が生じる。

高額療養費制度はまさに低所得者への優遇措置で、社会保障制度の神髄といえる。

同じ医師から同じ手術を受けても、区分によって自己負担が違う。

区分ウ（年収約370万円～770万円）に属するサラリーマンが、手術費として約10万円支払った場合、住民税非課税者の70歳の高齢者なら、8000円で済む。

「こんなに安くていいのか」と老人はつぶやくであろう。

70歳を超えると、病気がちになり、医療費が心配になる。

だが、住民税非課税者の場合、医療費の心配はいらない。69歳以下の上限は3万5400円で、70歳以上では、外来のみ8000円、入院・外来で1万5000円になる。

ちなみに、急がない手術（白内障など）なら、70歳になってから受ければ医療費を節約できる。

■窓口で支払うのは自己負担限度額のみ

以前の高額療養費制度は、窓口で3割の自己負担を全額支払い、多く払い過ぎた分は数カ月後に戻ってくる仕組みだった。

これだと、一旦ある程度のお金を用意しなくてはならない。

いまはこの仕組みが改められている。「限度額適用認定証」を保険者に発行してもらい、それを医療機関に提出すれば、窓口では自己負担限度額だけ支払えばいい。

出所＝『月14万円の年金で夫婦が生活している術』

「限度額適用認定証」を提出しなかった場合は、窓口で3割の自己負担を支払い、後日払い戻しを受ける。

その際も、いまはこちらから請求しなくても、保険者（市町村や健保組合など）が超えた分（高額療養費）を口座に振り込んでくれる。

もっとも、保険者によっては、請求するよう通知を出すだけのところもある。

制度を知らなかった等の理由で、高額療養費の払い戻しを受けていない場合、診察日の翌月1日から2年以内の分については、領収書等の証明書類があれば請求可能だ。

■「1年間で4回目以降」は自己負担限度額が下がる

治療の長期化などで、直近1年間で3回、高額療養費の支給対象となった場合、4回目以降は、自己負担限度額がさらに下がる。

4回目以降は定額となり、区分ウ（年収約370万円～約770万円）、区分エ（年収約370万円以下）のゾーンの人は、月4万4000円、住民税非課税者は2万4600円となる。

なお、保険者が変わると（たとえば、健康保険組合から国民健康保険に変わるなど）、前の保険者の分は、月数に通算されない。

■「年金があと数万円安ければ入院できた」ケースも

定年退職者Bさん（69）は、心臓手術をした。560万円の医療費に対し、支払った額は約133万円だった。Bさんには区分ウ（年収約370～770万円）に該当する収入があったからだ。

中町敏矢『月14万円の年金で夫婦が生活している術』（ぱる出版）

この場合、70歳を超えても「高齢者優遇」は受けられない。同じ手術を受けても、最低ゾーンの非課税者なら3.5万円ですむ。

肝臓病の独身男性Cさん（64歳）の年金は月約13万円。病院から入院をすすめられ、月約8万円を提示された。「高すぎて払えない」とCさんは入院しなかった。

ただ、Cさんの年収は、区分エ（年収370万円以下）に属していたので、月の自己負担限度額は5万7600円。これに諸経費を足し、月約8万円になる計算だった。

年金があと数万円少なければ、Cさんは非課税者となり、入院できたのである。

----------

中町 敏矢（なかまち・としや）
元経理マン
1948年大阪府生まれ。大阪と京都で小企業を2回転職、経理マンとして定年まで勤め上げる。サラリーマン時代に培った経理の知識を武器に、少額年金でラクに快適に過ごす方法を実践、発信している。著書に、『あんしん・お気楽！　年金15万円のゴージャス生活』（ぱる出版）がある。

----------

（元経理マン 中町 敏矢）