紛失の劇薬「筋弛緩剤」発見 別の患者に誤ってセット 大阪市立総合医療センター

大阪市立総合医療センター＝同市都島区（本社ヘリから）

大阪市立総合医療センター（同市都島区）で紛失していた筋弛緩剤（きんしかんざい）「ロクロニウム」２５ミリグラム入りの瓶１本について、運営する大阪市民病院機構は１９日、病院内で１８日に見つかったと発表した。

機構によると、筋弛緩剤は手術予定の患者ごとに必要な量を手術前日にセットし、当日に保管金庫から出して使用する。

今回は、１１日に手術予定の患者に計４本の筋弛緩剤を用意していたが、このうちの１本を誤って同日に手術する別の患者にセットしていた。

この筋弛緩剤は、使用されずに同日中に保管金庫に返却されていたが、本来使用予定の患者にセットされていなかった１本について紛失したと誤認していたという。１８日になって、捜索していた薬剤師が保管金庫内から発見した。

機構は「ヒューマンエラーが起こらないよう、ダブルチェックを徹底するなど対策を改善する」としている。