心臓外科医としての判断力が試される…ベストな治療方針とは？～『ブラックペアン』監修ドクターが解説 vol.34～

TBS NEWS DIG

二宮和也主演で6年ぶりに日曜劇場に帰還した『ブラックペアン シーズン2』。シーズン1に引き続き、医学監修を務めるのは山岸俊介氏だ。前作で好評を博したのが、ドラマにまつわる様々な疑問に答える人気コーナー「片っ端から、教えてやるよ。」。今回はシーズン2で放送された2話の医学的解説についてお届けする。

黒崎先生のオペを見る天城先生

今回は天城先生が日本に来てからのお話。早速小話も含め医学的に解説していこうと思います。

まず天城先生は東城大学心臓血管外科の面々の実力を見るためにオペ見学をします。ここでオペ見学について解説します。私のオペにも色々な病院から色々な先生や医学部の学生が見学にいらっしゃるのですが、パターンとして一緒にオペに入るか術者（主に患者さんの右側に立ってオペの大部分を行う）の後ろに足台と言って高さ30cmくらい（これは色々な種類があって高さもさまざまです。階段状のものもあります）に乗ってオペを覗かせてもらう場合があります。また麻酔科側からオペを見せてもらうパターンもあるのですが、大体麻酔科の先生の邪魔になりますので、私の施設ではほとんど術者の後に今回の天城先生のように立ってもらい見学してもらいます。足台は必須で術者の頭越しにオペが見えるので非常に勉強になるのです。

今回の黒崎先生のオペは人工血管を使用した全弓部置換という手術でした（手術詳細につきましてはシーズン1で解説しているかな…また機会あれば解説いたします）。天城先生は「こんな簡単なオペでこんなに時間をかけている理由が知りたいじゃないか（本来台本にはないセリフ）」と言ってましたが、まあまあ難しい手術と言われています。一般的には6時間前後かかり長い時には10時間近くかかる手術で、長時間に及ぶためスタッフには恐れられている手術です。この撮影の前に、二宮さんに「このオペはどれくらいの難易度？なんか言えそうなことあるかなあ？」と聞かれたので「まあ一般的には非常に長い手術だけど、自分は2時間でやるよ」と少し自慢げに言いました。ふむふむみたいな感じでドライ（本番前のリハーサルみたいなやつ）を終えて、本番で「ケチだな。日本人は（これ台本だと　シャイだな。日本人は）」に世良先生「そういう問題じゃないんですよ。（これ台本だと　そういうことじゃ…）」その後に先ほどの「こんな簡単なオペでこんなに時間をかけている理由が知りたいじゃないか」を入れてきて、これまさに私が言いたかったこと！！と思わず笑ってしまいそうになりました。

その後猫田さんがメッツェンを指示の前に出していたのに感心して、天城先生は猫田さんを公開手術メンバーに抜擢したのでした。

手術を見れば天才レベルの天城先生なら、その人の実力がすぐにわかります。特に全弓部置換のような深いところを切ったり縫ったりするような手術だと顕著にその実力は現れるのです。

この後冠動脈バイパス術とダイレクトアナストモーシスの解説がカンファレンスのシーンで入りますが、完璧なCGで説明されておりますので、前回の復習がてらご参照ください。

カンファレンスの「どいて」も台本にはなく、もはや高階先生が「どいて」を引き出すために真正面で邪魔していたのではないかとさえ思うくらいでした。

繁野さんの病状

今回のメインの手術の患者さんである、繁野さんの病状解説をいたします。

まず世良先生の説明で「僧帽弁閉鎖不全症と肺気腫を患っている」とありました。通常でありますと、僧帽弁閉鎖不全症に対する手術は人工心肺を用いた僧帽弁形成術（または置換術）です（心臓を普通は止めて行うのですが、心臓を動かしたまま行うのが〔on beat〕佐伯式でした）。しかし肺気腫という肺の病気（原因の一つにタバコがあります）があると人工心肺の使用で肺の機能が悪化しやすくなると言われています。そのため人工心肺を使用せずに治療できるスナイプによる治療がこの時点ではベストと思われていました。しかしスナイプは高額で繁野さんには払えないという展開。

ここで天城先生が繁野さんに追加の検査をしています。経食道心臓エコー検査です。皆さんが良く経験するエコー検査は体表から行うものが大多数です。経胸壁心臓エコー検査は胸にエコーを当てて心臓を観察します。今回は経食道心臓エコー検査と言って、口から食道にエコーを入れて（胃カメラみたいな形状）心臓の裏から心臓の中の様子を観察します。僧帽弁は心臓の後側から良く見えますので僧帽弁の病気の方は経食道心臓エコー検査を行う場合が多いです。また繁野さんは（発作性）心房細動も合併しており、左房の左心耳という部分に血の塊（血栓）ができやすいのです。左心耳も経食道エコー検査で観察しやすいので、天城先生はそれを疑い経食道エコー検査をオーダーしたということとなります。

また繁野さんは冠動脈造影検査（冠動脈に狭いところ詰まっているところがないかカテーテルを使用して造影剤を流し確認する検査。心臓手術前はほとんどの方が行います。また同様の検査に冠動脈CT検査があります）で左冠動脈主幹部に99%狭窄がありました。これは非常に危険な状態です。左冠動脈主幹部(LMT エルエムティーと言います)に狭窄があると緊急での治療が必要になる場合が多いです。左冠動脈主幹部が詰まってしまうと心臓はほぼ確実に動かなくなりますので、すぐに治療が必要なのです。ミンジェのセリフの「状態はかなり悪いです。正直、これじゃたとえスナイプ手術したとしても…」の続きはスナイプ手術したとしても左冠動脈主幹部が詰まってしまったら命が危ないとなります。

まだ繁野さんはこの時点では明らかな狭心症状（胸痛など）ありませんでしたので、ナースステーションの近くで経過観察という流れになりました。

つまり、この状態ですと薬物治療で経過観察している場合ではありませんし、スナイプを使用して僧帽弁閉鎖不全症を治療しても、左冠動脈主幹部の狭窄は良くなりませんので命の危険があるわけです。繁野さんはこの時点で手術が必要となります。肺気腫はどうするの？と思われるかもしれませんが、手術をするしないは、このまま手術をしない場合と手術をした場合どっちが長生きできる可能性が高いかで決まります。繁野さんの場合は確かに手術をした時の場合は人工心肺を使用し肺気腫が悪化する可能性はあるのですが、手術しない場合のリスクが高すぎる（左冠動脈主幹部が詰まったら命が危ない）ので手術した方が絶対良いよとなります。そこで天城先生登場ということとなるわけです。

「左冠動脈主幹部に99パー狭窄じゃん」は世良先生に私がどれだけ病状が危険かを説明してからの発言（世良先生は患者さんの病状がどれほど危険かをいつも確認してくれて、その後にセリフのトーンを調整してくれますので非常に病状が伝わりやすいと思います）。

「すぐにヘパリンを始めてください。」のヘパリンは左心耳の血栓を溶かすためと、左冠動脈の主幹部が詰まってしまわないように、血液をサラサラにするためのお薬です。ここのシーンも結構難しい医療用語が多いですが、ミンジェはすごい…いつもノーミスで難しい医療用語のセリフを言えてます。

繁野さんの公開手術

繁野さんの病名は僧帽弁閉鎖不全症 狭心症（左冠動脈主幹部狭窄）左心耳血栓発作性心房細動（ずっとではないけど時々心房が微細動する不整脈で左心耳というところに血栓ができやすくなります）、となりリアルの世界での手術は、僧帽弁形成術（または置換術）冠動脈バイパス術、左心耳血栓摘出、左心耳閉鎖、不整脈手術となります。今回は分かりにくくなりますので左心耳血栓摘出と左心耳閉鎖、不整脈手術は描いていません。

天城先生は僧帽弁形成術と左冠動脈主幹部に対してダイレクトアナストモーシスを公開手術で行おうとします。

ここで公開手術に関してですが、さすがに今回のようなホールの壇上に手術室を作るなどということは行われていません。しかし、上手な心臓外科医の手術をライブで見ながら勉強するような、中継での公開手術は実際に行われております。昔は手術室は密室であり手術は人に見せるものではないという流れがあったのですが、10年ほど前から手術情報をオープンにすることが多くなったような気がします。私自身も全手術の動画を録画しており、患者さんやご家族が見たいとおっしゃる場合には躊躇なくお見せしていますし、無編集でYouTube上に公開し、世界配信して後進の育成にも力を入れております。

ホールの壇上での手術室に関しては様々なスタッフと打ち合わせをして作り上げました。よく見ていただくと手術室に入る前には手洗い場もあったり、またダクトやフィルターをつける事によって清潔レベルも非常に高い設定にしています。

さて天城先生の公開手術が始まるわけですが、天城先生は開胸（胸骨を開けて心臓を露出すること）を行わず、人工心肺（僧帽弁形成術は一般的に心臓を止めないとできませんので心臓と肺の代わりをする人工心肺が必要になります。よく見ていただくと心臓の周りに管が3本〔大動脈に送血管、上大静脈と下大静脈に脱血管〕入っていたと思われます）の装着まで垣谷先生に任せています。安島先生に色々言われておりますが、基本的な手技（開胸や人工心肺の装着等）は自分の部下にやってもらうということは結構一般的な事ですので「おやおやおやおや早速珍しい光景ですねー」はちょっとウザすぎますね…。

全く相手にしていない天城先生は大動脈遮断してから僧帽弁形成術に入ります。最初にメッツェンで切れ込みを入れたのは左房です。その後あっという間に僧帽弁形成術を行なってしまうのですが、ここで垣谷先生は僧帽弁の周囲にある石灰化に気がつきます。おそらくですが、この手術の前のどこかの大学の発表で「僧帽弁狭窄症における弁輪の石灰化に関しては徹底的に除去するのがいいと私たちの大学では思っております」という内容を聞いていたのでしょう。もうそこからは僧帽弁の石灰化が気になってしょうがありません。

僧帽弁の周囲の石灰化、僧帽弁輪石灰化、MAC（マック；Mitral annular calcification）などど我々は呼ぶのですが、これは本物の学会でもよく話題になるもので、簡単に言うと僧帽弁という心臓の中にある扉の周りが固くなってしまう現象です。扉の周りが固くなるとどうなるかと言いますと、扉が開きにくかったり、閉じにくかったりしますよね。この固くなったもの（石灰化）をどこまで取るかは学会でも毎回のように議論になります。取らないと扉に支障が出ますし、取りすぎると扉の枠が壊れてしまい部屋に穴があいてしまうのです。部屋に穴があいてしまうと、今回のように左室破裂となって大出血してしまいます（シーズン1でも出てきましたので解説読んでみてください）。

優秀な心臓外科医は僧帽弁の取るべき石灰化と、取るべきではない石灰化がわかります。取るべき石灰化で非常に大きいものや広範囲に及ぶものは取った後にパッチなどで補強して左室に穴が開かないように処置をします。今回の垣谷先生は石灰化を取っただけでそのままにしてしまったのです（もちろんそのままでも問題ないことはありますが、今回は判断を間違ってしまいました）。

話を戻しますと、僧帽弁形成術が終わった後、天城先生は椅子に座って内胸動脈の採取に取り掛かります。通常ですと開胸してすぐに内胸動脈を採取するのですが、天城先生は非常に短時間で内胸動脈を採取できますので、僧帽弁形成術の後に行います。そして採取した後に内胸動脈の保護を行います。これは一般的な臨床ではおこなわれておりません。

原作では左の内胸動脈を右の内胸動脈と繋げて将来も使えるようにするのですが、ドラマでは肋間動脈という肋骨の間にある動脈に繋げるという設定にしました。ここで安島先生がプレッシャーをかけてきます。安島先生のテキサス医科大学のデータですとダイレクトアナストモーシスの術後の閉塞率は38%とのことで、一般的なLITAｰLAD（リタエルエーディー）という方法を取ると。このLITAｰLADは以前の解説でも説明いたしましたが、冠動脈の前下行枝（LAD）に狭窄（詰まりそう）または閉塞（詰まってしまった）があるときにその末梢（下流）にバイパスを吻合し、その時に使用する動脈が左内胸動脈（LITA）ということです。

血流は心臓から大動脈に流れ大動脈から左の鎖骨下動脈という動脈に行き、そこから左内胸動脈に流れ、繋いだ前下行枝に流れ、心臓の筋肉が保護されるとなります。このLITAｰLADはきちんと吻合すれば20年経っても詰まらないと言われる所謂ゴールデンスタンダードの治療となっておりますので、安島先生の仰っていることはあながち間違ってはおりません。と言いつつもLITAｰLADでもたまに詰まってしまい閉塞率は数%あります。天城先生のダイレクトアナストモーシスは全く詰まらない、閉塞率0%ですので、ダイレクトアナストモーシスの閉塞率38％の安島先生はぐうの音も出ないという展開となります。

さらに天城先生は追い立てます。安島先生の学会で発表した大動脈弁輪拡大手術の後に患者が亡くなっている情報を暴露します。

大動脈弁輪拡大手術とは大動脈弁置換術（心臓の左心室に入る扉が僧帽弁、左心室から出る扉が大動脈弁で出た血液は大動脈に流れ全身に運ばれます）を行う際に、大きな人工弁を入れるために弁輪を大きくするのですが、簡単に言うと扉が壊れて、新しい大きい扉に取り替えたいなーと思った時に、扉の枠を大きくするようなことです。

最近では大きな人工弁を入れた方が良いよーというデータが出てきており、大きな弁を入れるにはどうしたらいいかと言う議論が学会でも頻繁に行われております。安島先生もその流れで弁輪拡大手術のデータを出していたのでしょう。天城先生はそのデータの裏に死亡症例がいて、それを隠していたことを暴き、安島先生は壊れてしまったわけです。

ちなみにここの「今調査されたら、安島先生壊れちゃうんじゃない？」は元々ないセリフで本番で変えられ、安島先生はその通り壊れてしまったという流れ。その後の「僕にもついに優秀な相棒ができてね」は元々「優秀なパパラッチがいたからな」というセリフだったと思います。被せ気味の「違います」も猫田さんの自然に出たセリフでした。

ここからダイレクトアナストモーシスに入るのですが、原作では心停止下のダイレクトアナストモーシスでしたので、今回が本当に原作に忠実な実写化となります（前回は心臓が動いたままでした）。前回も解説いたしましたので、少々省きますが、この狭窄部位の同定（場所を定めること）からのスタビライザー固定からの黄金のメッツェンによる剥離、ブルドック鉗子での遮断、冠動脈の切離（今回は左冠動脈主幹部ですが実際は肺動脈の裏にあり前面からは全く見えません。映像の都合で少し前面にある設定としております。すいません）、内胸動脈の8-0での縫合と糸結び×2箇所、ブルドック鉗子を外し、ロペラシオンエフィニの流れを天城先生が猫田さんとのタッグで行うと本当に速く、それに追いつくために私も相当練習しましたし、現在も行なっております。猫田さんも「受け手が良いと器械も出しやすいねー」と本物のオペ看護師のような発言をさらっとしており、もう普通に働けるレベル確定です。

天城先生が去った後、垣谷先生がやらかしてしまうのですが、ここからのそれぞれのセリフはほとんど現場で決めた感じです。垣谷先生は血を浴びて（もちろん本物ではありません）メガネ（拡大鏡）が完全に汚れて見えなくなってしまい、あの「見えない、見えない！」のセリフは本当に見えなくて慌てて出たようです。ガーゼの指示を受けて外回りが出したガーゼが猫田さんの肩に乗ってしまう映像はそのまま使おうとなりました。世良先生の「先生僕押さえているので縫えますか？」や「それか一旦止めましょう心臓」はできる若い心臓外科医そのものです。

そこに高階先生が登場するわけですが、高階先生は「フローダウン、大動脈を遮断する」と言って大動脈を遮断して心筋保護液を注入し心臓を止めます。フローダウンは人工心肺から大動脈に送る血液の流れ（通常は1分間に5L近い血液を流しています）を下げて大動脈を遮断しやすくするという意味です（そのまま遮断すると大動脈が壊れてしまうのです）。

高階先生の行った方法は左心室というお部屋にあいてしまった穴を内側から修復する方法で、これが一般的な左室破裂の治療となります。お部屋にできた穴を部屋の中から内張して治すようなものです。しかし、心臓の筋肉が脆くまたじわじわ出血してしまう。ここで「人工心肺を下ろして出血が止まるのを待とう」と高階先生は言うのですが、ありえない作戦ではありません。

人工心肺を使用するためにはヘパリンというお薬を使用して血液をサラサラにする必要があります（サラサラにしないと人工心肺の中で血液は固まってしまいます）。血液がサラサラですと出血はなかなか止まりません（転んで膝を擦りむいた時に血液が固まって瘡蓋ができますよね。血液がサラサラだと、ずーっと出血したままになってしまいます）。

ただここも心臓外科医としての判断力が試されます。人工心肺をおりて血液が通常状態になっても出血している穴が大きいと血液は固まらずドバドバ出血し続けてしまうのです。世良先生はさすがで「この状態で血が止まるのは厳しいと思います」は、この出血の仕方を見ると人工心肺を下ろして血液が固まりやすくなっても脆い左室に開いた穴が大きすぎて出血は止まらないと思います、という意味です。
出血止まらず、世良先生の一言で再度チャレンジしようとした時、天城先生の再登場。

元々は「なかなか盛り上げてくれたようだ。ショーの合間の余興としては」というセリフも「随分遊び散らかしてんじゃん。もう満足した？」「なら、どける？」
にアドリブで変更。そこからはベートーベンのピアノソナタ悲愴の第3楽章と共に悪魔的手技を見せつける展開。大きめのフェルトと指示を出し、猫田さんが「10 10のフェルト」と外回り看護師に指示を出します。これは10cm×10cmの手術用のフェルトという意味で、このフェルトは体内に残っても問題のない素材でできています。フェルトを丸く切りながら（決してギザギザにならず綺麗な丸に切っている！）、ジュノに脱転の指示を出します。脱転とは心臓をひっくり返すという意味です。と言っても心臓は大動脈上下大静脈肺動静脈で体と繋がっていますので完全にひっくり返すということはできません。左心室の先端の心尖部を下から持ち上げるという意味です。これにより左心室の裏側が見えるようになります。ただ強く持ち上げると心臓の脆い筋肉はどんどん裂けていってしまいます。ジュノに「優しく」と指示したのはそのためです。

ここら辺の指示出しはドライで天城先生からここでこんなこと言える？何か言えることある？のように聞かれ案を出して最終的には天城先生に決めてもらう感じ。当初は垣谷先生は呆然として何もできないでいるという設定でしたが、天城先生がオペに戻したいとのことで「動けそう？」のセリフとなりました。「やります！」の垣谷先生のセリフはもう本人からそのまま出たような本音。あの状況で上の先生が、手を差し伸べてくれることは何よりも救いとなります。

高階先生、垣谷先生の「これ、見えてないだろ」「針先の感覚だけで」は西浦監督と相談して色々付け足す形となりました。どれだけ天城先生の手技の発想が天才的で手技が正確無比か。通常なら選択しないだろう脱転、外からフェルトを破裂部分に優しく当てるという方法を可能にするのは、針のコントロールの正確性と、針先での組織脆弱性の分析、どこまで深く針を入れれば良いかの絶妙な塩梅、糸結びの優しさと決して出血する間隙を作らない精密さ…まあ挙げればキリがありません。天才外科医というのは、無数にある選択肢の中で患者さんにとっての最適解を無意識レベルで繰り出し続けることができるのです。

1話の海岸でもそうですが、天才天城先生はあらゆる情報を取り入れ判断し診断しベストな治療方針を決定します。今回は僧帽弁の石灰化にももちろん最初の段階で気づいていて、その位置、組織との癒着の程度、垣谷先生がその石灰化を取った時の左室の損傷場所、さらにそれを高階先生が修復した時の出血場所、それも高階先生の実力を知っていて高階先生レベルならどこで出血してしまうかの予測、内側からある程度高階先生が修復している故の外からのフェルトパッチを使用した修復。全てが一瞬で計算され、絶対に安全と思われる最適解を導き出す。

修復後脱転を直して、通常のポジションに心臓を戻し「ボリュームちょうだい」と人工心肺技師に指示を出します。これは人工心肺にある血液を心臓に戻してほしいということです。これにより心臓の中に血液が満ちてきて、修復部分から出血がないことを確認できるのです。サクションで引く血液もなく、無事出血は止まりました。

本当に何日もかけてみんなで意見を出し合い完成した2話の手術シーンでした。
皆さんマスク帽子を被り拡大鏡までしているのに、目だけで演技するって私素人ですが驚愕です。最初の緊張と緩和を絶妙に表現する美和さんと垣谷先生の暴走を白眼で迎え打つ猫田さん、高階先生に意見する真剣な世良先生、超絶集中モードと優しすぎて逆に怖い「サクション」の時の天城先生の目、精緻を極めた手技を目の当たりにした時の高階先生と垣谷先生の驚愕の目、ここにも天才がいたと認めたような猫田さんの目、挙げればキリがありません。

ちょっと語りすぎたかもしれません。
次回3話も面白すぎます。医学的にもかなり最先端すぎる展開になりますので、是非ご覧いただきたいと思います。

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イムス東京葛飾総合病院　心臓血管外科　
山岸 俊介

冠動脈、大動脈、弁膜症、その他成人心臓血管外科手術が専門。低侵襲小切開心臓外科手術を得意とする。幼少期から外科医を目指しトレーニングを行い、そのテクニックは異次元。平均オペ時間は通常の1/3、縫合スピードは専門医の5倍。自身のYouTubeにオペ映像を無編集で掲載し後進の育成にも力を入れる。今最も手術見学依頼、公開手術依頼が多い心臓外科医と言われている。