心筋梗塞になったばかりの心臓は脆くてバイパスが作れない～『ブラックペアン』監修ドクターが解説 vol.39～

TBS NEWS DIG

二宮和也主演で6年ぶりに日曜劇場に帰還した『ブラックペアン シーズン2』。シーズン1に引き続き、医学監修を務めるのは山岸俊介氏だ。前作で好評を博したのが、ドラマにまつわる様々な疑問に答える人気コーナー「片っ端から、教えてやるよ。」。今回はシーズン2で放送された7話の医学的解説についてお届けする。

上杉会長の手術

今回は第6話の最後に急変してしまった上杉会長の手術がメインでした。

以前説明いたしましたが、冠動脈は左冠動脈と右冠動脈があり、左冠動脈は前下行枝と回旋枝に分かれます。手術中のCGに示されていますが上杉会長は前下行枝と回旋枝に狭窄があり、そのうちの一つが詰まり心筋梗塞となってしまいました。心筋梗塞となると心臓の左心室というお部屋は縮まらなくなり大きくなってしまいます。すると中の扉（僧帽弁）の枠も大きくなりますので、扉は閉まらなくなってしまうのです。これを虚血性僧帽弁逆流（閉鎖不全）といいます。

佐伯教授の判断で、この時点でのオペは行わないという方針となりました。これは左心室の動きが悪い時に僧帽弁の逆流を止めてしまうと、心臓に負担がかかるという理由と心筋梗塞になったばかりの心臓は脆くてバイパスが作れないという理由のためでした。

この判断は決して間違っている判断ではなく、患者さんの様々な状況を考慮して執刀医の判断で決められます。もちろん、心筋梗塞の程度が甘くて逆流を制御しても問題ないと判断した場合は冠動脈バイパス術と僧帽弁の手術を同時に行うこともあります。

佐伯先生は薬物治療に切り替えて上杉会長の経過は良好となり、その後公開手術となります。一般的には心筋梗塞の状態が落ち着き、心不全が改善してからの手術となりますので1〜2週間経ってからのオペとなります。

循環器内科の江尻先生

今回循環器内科の江尻先生が登場しました。循環器内科と心臓外科（循環器外科）が仲が良いのは珍しいと椎名さんは言っていましたが、そんなことはないんですよ（仲が悪いところは悪いのかな）。

我々心臓外科は循環器内科の先生方が内科では治療が難しいとなった時に患者さんを紹介していただき手術をします。循環器内科の守備範囲は非常に広く、循環器疾患の診断検査（冠動脈のカテーテル検査と治療、電気生理検査と治療、心臓エコー等検査、心臓リハビリ、弁のカテーテル治療、末梢血管検査治療等）すべてを網羅しています。胸が痛くなったり、動悸がしたり、症状が出た時に最初に診てもらうのが循環器内科の先生で、そのまま治療できるなら内科で治療して、難しい場合は心臓外科に紹介されるわけです。

我々は内科の先生方の正確な診断の上で、手術をした方が患者さんが長生きできる可能性が高い場合のみ手術をしています。ブラックペアンを見ていると狭心症心筋梗塞なら全てダイレクトアナストモーシス！と思ってしまいがちですが、ほとんどはカテーテルや薬剤で治療可能なのです。

またドラマではほとんど心臓外科医しか出てきませんが、心臓外科医（専門医）は日本におよそ2000人くらいしかいません。一方循環器内科の先生は正確な数字は分かりませんが、15000人程度はいらっしゃいます。

上杉会長の公開手術

上杉会長の公開手術に話を戻しましょう。

上杉会長は冠動脈の前下行枝と回旋枝に狭窄があり、また虚血性僧帽弁逆流を患っています。行う手術はスナイプによる僧帽弁置換術と前下行枝と回旋枝のダイレクトアナストモーシスです。スナイプは左第4または第5肋間開胸（左の上から4または5番目の肋骨の間）から行いますので、佐伯先生が行ったオペの創とは違う創となります。

スナイプによる僧帽弁置換は無事に終わり、ダイレクトアナストモーシスに移るのですが、このスナイプの創を少し上に延長すると左冠動脈が見えてきます。天城先生は「ジュノ開胸しといて」といっていますが、これは「ジュノ、スナイプの創を上に少し延長して開胸しておいて」ということです。

天城先生は左内胸動脈を採取して、ダイレクトアナストモーシスに移ります。ここで天城先生は（後にわざとと判明しますが）冠動脈主幹部（分岐部）をメッツェンで傷つけてしまいます。ここを傷つけてしまうと、前下行枝と回旋枝両方の血流が落ちてしまいますので一刻を争い、すぐに処置が必要です。そこで天城先生はダーウィンを使用し2箇所同時にダイレクトアナストモーシスを行うという佐伯先生との共同オペを行うのです。

天城先生は8-0をもらい冠動脈の裂けたところを縫合して出血を抑え、前下行枝のダイレクトアナストモーシスに取り掛かり、ダーウィンは回旋枝のダイレクトアナストモーシスを行います。

「冠動脈の分岐部の癒着がすごかったんだ、これたぶん裂けちゃったよ」のセリフの言い方と高階先生に目線をおくるところは本当の外科医のような雰囲気でゾクゾクしました。即座に人工心肺を回そうとする世良先生の成長は著しく、天城先生の指示なしで鼠径部（足の付け根の部分で、大腿動脈と大腿静脈があり人工心肺を回すことができます）を開けて人工心肺を回すところは流石としか言えません。

ここで何故人工心肺を回すかと言いますと、冠動脈主幹部が裂けると先程言った通り左冠動脈の血流が落ちてしまい心臓の機能が低下します。すると全身に血液を流せないんですね。そのために心臓の代わりとなる人工心肺を回さないといけないわけです。またこの場合、左側開胸で左肺を虚脱（空気を入れていない状態）しており肺の機能も弱い状態となりますので、尚更人工心肺は必要なのです。また人工心肺を回すことにより術野に出た出血はサクションで人工心肺に回収することができるので出血をコントロールすることも出来るんです。

人工心肺を回し、ダーウィンのセッティングが完了すると天城先生は出血を落ち着いて縫合止血します。この時のセリフの合間にメッツェンも、さらっと言ってくるあたりはもうすでに外科医。なかなか喋りながら作業して、途中で指示も出すって難しいのですが、普通にやっているんですよね。

あと天城先生の糸結びなんですが、いつからか忘れましたが左手にマイクロセッシを持ちながらやっています。これは何のアドバイスもしてないのですが、自然にやっていて結構凄いことです。なかなかセッシを持ったまま糸を持つことは難しいので、本当に慣れている外科医しかやらない技。同僚の心臓外科医もびっくりしていました。

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イムス東京葛飾総合病院　心臓血管外科
山岸 俊介

冠動脈、大動脈、弁膜症、その他成人心臓血管外科手術が専門。低侵襲小切開心臓外科手術を得意とする。幼少期から外科医を目指しトレーニングを行い、そのテクニックは異次元。平均オペ時間は通常の1/3、縫合スピードは専門医の5倍。自身のYouTubeにオペ映像を無編集で掲載し後進の育成にも力を入れる。今最も手術見学依頼、公開手術依頼が多い心臓外科医と言われている。