【介護保険制度】利用できる人や40～65歳未満が対象の「特定疾病」の基準も解説

介護保険を利用できる条件や要介護認定の流れも知っておこう

40歳を迎えると加入が義務付けられている介護保険。

毎月保険料を納めていても、「介護保険制度がどのような仕組みなのかよく知らない」「利用するには条件があるの？」と思っている人も多いのではないでしょうか。

この記事では、介護保険制度の概要をはじめとして、介護保険が利用できる人の条件や利用条件のひとつである特定疾病について解説します。

「介護保険制度」とは

介護保険制度は、2000年に制定された比較的新しい社会保険制度です。

少子高齢化による老老介護や介護離職などの社会問題に対応するために、高齢者の介護を社会全体で支え合うことなどを目的に創設されました。

現在では約689万人の方が要介護（要支援）の認定を受けており、介護が必要な方だけでなく、その家族を支える役割も担う制度として定着しています。

介護保険制度の概要と仕組みをみていきましょう。

介護保険制度の概要と仕組み

介護保険制度の運営主体（保険者）は全国の市町村と特別区（東京都23区）であり、その地域に住む40歳以上の加入者（被保険者）から徴収した介護保険料と公費を財源として制度を運営しています。

出典：厚生労働省「介護保険制度の概要」

被保険者は月々の保険料を負担する代わりに、介護が必要と認定されたときに費用の一部（原則1割）を支払って介護サービスを利用できます。

介護保険で利用できる介護サービスには、デイサービスやホームヘルパーなどの「在宅系サービス」や、介護施設へ入居してサービスを受ける「施設系サービス」などがあり、サービスの種類やサービスを提供する介護事業所は利用者が自由に選ぶことができます。

また、介護を必要とする人が適切な介護サービスを利用できるよう担当のケアマネジャーがケアプランを作成し、介護サービスの調整やサービス担当者と連携して本人の自立や家族の支援を行っています。

介護保険を利用できる条件

介護保険を利用するには「被保険者（加入者）の要件」と「保険給付（サービス）を受けるための要件」があり、このどちらにも該当する必要があります。

この章では、介護保険を利用できる条件について解説します。

被保険者（加入者）の条件

介護保険を利用できるのは、介護保険の被保険者のみと定められています。

被保険者は年齢で2つに分けられ、65歳以上の方が「第1号被保険者」、40〜64歳までの方で医療保険加入者が「第2号被保険者」と分類されています。

出典：厚生労働省「介護保険制度の概要」

なお、39歳以下の方と40〜64歳の生活保護受給者で医療保険未加入の方は要件に当てはまらないため被保険者に該当しません。

保険給付（サービス）を受けるための条件

自動車保険や火災保険では人身事故や火災などが「保険事故」にあたり、保険事故に遭うことで保険給付を受けることができますが、介護保険において保険事故とは、「要介護・要支援状態になっている」と認定されることです。

そのため、介護保険で保険給付（サービス）を受けるためには保険者から「要介護（要支援）認定」（以下「要介護認定」）を受ける必要があるのです。

出典：厚生労働省「要介護認定に係る法令」

たとえば要介護状態の定義は以下のようになっています。

「身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生労働省令で定める期間にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態であって、その介護の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分（要介護状態区分）のいずれかに該当するもの（要支援状態に該当するものを除く。）をいう」

出典：厚生労働省「要介護認定に係る法令」より引用

要介護認定を受ける流れ

では、「要介護認定」を受けるにはどうすればいいのでしょうか。

認定を受けるには、お住まいの市区町村の窓口で「要介護認定の申請」を行う必要があります。申請後には、認定調査員による訪問調査が行われます。

そして、調査結果と主治医の意見書などに基づいて市区町村が設置する「介護認定審査会」が審査を行い、どれくらいの介護度になるのか判定します。

出典：厚生労働省「介護保険制度の概要」

要介護度の範囲は「要介護1〜5、および要支援1または2」です。認定の結果は、原則申請から30日以内に通知されます。

なお、介護認定審査会において「非該当（自立）」と判定された場合には、保険給付を受けることはできませんが、市区町村で行われている地域支援事業によるサービスを利用できる場合があります。

しかし、要介護認定を受けた全ての方が介護保険サービスを利用できるわけではありません。

第1号被保険者が要介護・要支援状態と認定された場合には、原因を問わず介護保険サービスを利用できます。

一方で、第2号被保険者については、要介護・要支援状態となった原因が「加齢に伴って生じる心身の変化に起因する疾病（特定疾病）による場合にのみ」と限定されています。

つまり、第２号被保険者の方で介護保険サービスを利用したい場合には、厚生労働省が定める特定疾病と診断されていることが要件となります。

40〜64歳の第2号被保険者が認定される「特定疾病」とは

特定疾病とは、介護保険法で定められている16種類の病気のことです。

出典：厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」

上記によると、たとえば「がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）、関節リウマチ、糖尿病性神経障害」など。

40〜64歳の第２号被保険者の方は、上記の病気と診断された場合にのみ認定申請が可能です。

介護保険制度についてしっかり理解しておこう

介護保険制度を利用するには、まずは被保険者であること、そして要介護（要支援）認定を受けていることや40〜64歳の第2号被保険者の方では特定疾病と診断されていることが条件となります。

高齢の親を持つ人にとってはそう遠くない時期に介護保険を利用することになるかもしれませんし、今はお元気な方でも突然の事故や病気によって介護が必要となる場合もあるでしょう。

そういったときに慌てずスムーズに介護サービスが利用できるように、介護保険制度についてしっかりと理解しておくことが大切です。

参考記事

厚生労働省老健局：介護保険制度の概要（https://www.mhlw.go.jp/content/000801559.pdf）

厚生労働省：介護保険事業状況報告（https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/m22/dl/2202a.pdf）

厚生労働省：要介護認定に係る法（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/nintei/gaiyo4.html）

厚生労働省：介護事業所・生活関連情報検索（介護サービス情報公表システム）（https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/commentary/flow.html）

厚生労働省：要介護認定に係る制度の概要（https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo1.html）

厚生労働省：特定疾病の選定基準の考え方（https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html）