｢誰かを罰するのは当然か｣問う『失敗の科学』 ベテラン機長が"容疑者"になった航空機事故

飛行の安全には「犯人探し」より重要なことがあります（画像：Barmaleeva／PIXTA）

東京国際空港（羽田空港）で発生したJAL A350型機と海上保安庁DH8C型機の衝突事故。事故の原因について数々の臆測が飛び交う中、SNSではマシュー・サイド著『失敗の科学』の内容について言及する発言が多く見られます。改めて同書から一部を抜粋、再編集し、事故後の対応や「失敗から学ぶ」姿勢が将来の事故を防ぐ手立てになることなどについて4回にわたって考えています。今回は4回目です。

1回目：羽田事故のあと話題『失敗の科学』が伝えること
2回目：「航空業界の失敗から学ぶ姿勢が導いた｢奇跡｣
3回目：｢事故の責任は誰にある？｣非難が無意味な理由

航空業界では通常ミスを罰しない。こうした姿勢から、彼らは「公正な文化」を実践するリーダーだと考えられている。

【画像で見る】『失敗の科学』から学ぶことは多い

しかし、イギリスで起きた「ノベンバー・オスカー事件」と呼ばれるニアミス事故に関して言えば、航空業界は関係者を非難した。そして歴史上初めてイギリス人パイロットが裁判にかけられた。

この事件は、非難がもたらすリスクを理解している航空業界でさえ、誘惑に負けてしまうことを物語っている。

イギリスの航空史上最悪の大惨事を「回避」

ウィリアム・グレン・スチュアートは、ブリティッシュ・エアウェイズのベテランパイロットの1人だ。

事故当日の1989年11月21日、彼は機長として、バーレーンからロンドン・ヒースロー空港まで通常ルートを飛行していた。同乗者は航空機関士のブライアン・レヴァーシャと、29歳の副操縦士ティモシー・ラフィンガム。

事件の概要は次の通りだ。

ボーイング747機（コードネーム：ノベンバー・オスカー）はバーレーンを飛び立ち、やがて欧州空域に入った。ちょうどその頃、クルーはヒースロー空港が濃霧に覆われ約1m先までしか目視できない状態だと連絡を受けた。機長は「計器着陸」を行わなければならなかった。

視界不良の状況では、安全に滑走路に入るためさまざまな計器が頼りとなる。オートパイロットやその他の制御システムを駆使するこの着陸方法は決して容易ではないが、機長の能力を持ってすれば不可能ではなかった。

ただその複雑さゆえに、守らなければならない安全規定がいくつかある。機体の操縦に神経を使う中で、不要なリスクを冒さずに済むように定められたものだ。この事故に関しては、その規定を故意に無視したという嫌疑が機長にかけられた。

機長にかけられた嫌疑